НЕФРОТОКСИЧНОСТЬ АНТИМИКРОБНОЙ ТЕРАПИИ У ПАЦИЕНТОВ С ИНФЕКЦИОННЫМ ЭНДОКАРДИТОМ И ПОТЕНЦИАЛЬНЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ ЕЕ ПРОФИЛАКТИКИ

Полный текст

Введение Проблема инфекционного эндокардита (ИЭ) актуальна во многих странах мира. Согласно данным зарубежных исследований, заболеваемость ИЭ составляет 3-10 случаев на 100 тыс. человек в год. Несмотря на проведение современных методов диагностики, установленные алгоритмы проведения бактериологического исследования крови, использование схем рациональной антимикробной терапии (АМТ), летальность при ИЭ остается высокой, составляя более 20% [7, 9]. В этиологической структуре ИЭ ведущую роль традиционно играют грамположительные микроорганизмы. Среди них наиболее часто выделяют Staphylococcus aureus, Streptococcus viridans, коагулазонегативный стафилококк и Enterococcus spp. Вместе с тем, в последние годы отмечается рост резистентности большинства возбудителей ИЭ к антимикробным препаратам, применяемым в клинической практике [1, 5]. Наиболее обшей тенденцией в демографии последних десятилетий, является старение населения и увеличение доли лиц пожилого возраста, для которых сопутствующие заболевания становятся причиной снижения резистентности организма к инфекциям, а расширение спектра проводимых инвазивных диагностических и лечебных манипуляций повышает риск развития бактериемии и ИЭ. Кроме того, у данных пациентов сопутствующая соматическая патология может предрасполагать к увеличению рисков развития нежелательных реакций при назначении АМТ [6, 14]. Высокие цифры смертности при ИЭ во многом обусловлены развитием потенциальных осложнений, среди которых наиболее часто отмечаются развитие и прогрессирование сердечной недостаточности, тромбоэмболические проявления, развитие инфекционных аневризм, а также поражение внутренних органов различной локализации. В связи с этим, выбор рациональных с точки зрения эффективности и безопасности антимикробных препаратов имеет принципиальное значение [2, 12]. Проблема потенциального развития нефротоксичности при назначении антимикробной терапии у пациентов с инфекционным эндокардитом В соответствии с существующими рекомендациями, назначение АМТ пациентам с ИЭ должно носить этиотропную направленность. При этом, в подавляющем большинстве случаев следует отдавать предпочтение комбинированному характеру АМТ [3, 11]. Согласно данным, указанным в разработанных рекомендациях, наиболее частыми комбинациями антимикробных препаратов при терапии пациентов с ИЭ являются сочетания β-лактамных антибиотиков и гликопептидов с аминогликозидами I и II поколений, что существенно увеличивает риски развития потенциальной нефротоксичности [1, 11]. Особенностью АМТ у пациентов с ИЭ в настоящее время является длительное (в случае поражения протезированных клапанов может достигать 8 недель) применение больших доз антимикробных препаратов. При этом гораздо более предпочтительным является применение препаратов с бактерицидной активностью, что во многом суживает их арсенал выбора для назначения рациональной АМТ [11]. Согласно данным многоцентрового исследования МАЭСТРО, в структуре факторов риска ИЭ в Российской Федерации преобладают инъекционная наркомания и приобретенный порок сердца. Это подтверждается современными зарубежными данными, согласно которым имеет место тенденция к увеличению числа случаев ИЭ, развивающихся на фоне инъекционной наркомании, а также случаев вторичного ИЭ, что в свою очередь дополнительно способствует увеличению риска изначально имеющейся нефропатии [2]. На заболеваемость ИЭ оказывают влияние социально-бытовые условия жизни населения. Негативные факторы в образе жизни, обуславливая устойчивую асоциальность определенной категории пациентов и их низкую приверженность к лечению имеющейся патологии, крайне негативно сказываются на общем состоянии этих пациентов, что также способствуют существенному увеличению риска развития нефротоксичности АМТ у пациентов с ИЭ [8, 10]. Факторами риска развития патологии почек на фоне применения антибактериальных препаратов являются индивидуальные особенности пациента (мужской пол, возраст более 65 лет, избыточная масса тела, генетическая предрасположенность к поражению почек, аллергические реакции в анамнезе), а также наличие некоторых заболеваний (фоновые болезни почек, сахарный диабет) и ряд других состояний [4]. В современных рекомендациях, касающихся вопросов ведения пациентов с ИЭ, отмечено, что в случае развития инфекционного процесса, не поддающегося контролю при назначении АМТ, необходимо прибегать к хирургическому лечению. Вместе с тем, многие отечественные специалисты призывают подходить к решению данного вопроса достаточно взвешенно, учитывая, что качество жизни терапевтически пролеченных пациентов значительно выше по сравнению с пациентами, перенесших оперативное вмешательство на клапанном аппарате сердца и вынужденных впоследствии получать непрямые антикоагулянты. Кроме того, хирургическое лечение в подобных условиях далеко не всегда способствует улучшению прогноза, в том числе и за счет риска развития полиорганной недостаточности, включая изменения со стороны почек [1]. Снижение рисков развития нефротоксичности при назначении антимикробной терапии у пациентов с инфекционным эндокардитом Согласно данным современных исследований, назначение рациональных схем АМТ пациентам с ИЭ способствует снижению летальности и излечению с минимальными анатомическими изменениями клапанов сердца [2]. С учетом увеличения частоты развития бактериемии, вызванной метициллино-резистентными штаммами стафилококков, а также потенциальной нефротоксичности гликопептидов и аминогликозидов, проведено достаточно большое количество исследований, в ходе которых изучался вопрос сравнения стандартной схемы (ванкомицин + гентамицин) и даптомицина. Согласно результатам подавляющего большинства этих исследований, даптомицин не уступает по эффективности стандартной схеме и его назначение при бактериемии, вызванной метициллино-резистентными штаммами стафилококков, является оправданным. Дополнительными его преимуществами являются более быстрый бактерицидный эффект по сравнению с ванкомицином и отсутствие нефротоксичности [3, 14]. Подтверждением актуальности разработки и внедрения в клиническую практику новых схем АМТ при ИЭ служит тот факт, что в последнее время в медицинской литературе все больше появляются работ, согласно которым доказываются эффективность и снижение риска возникновения нежелательных лекарственных реакций при применении потенциально более безопасных комбинаций, прежде всего комбинации ампициллина с цефтриаксоном в отношении Enterococcus faecalis [13]. Еще одной, исследуемой в настоящее время схемой, позволяющей снизить риски развития нефротоксичности, является возможность применения линезолида, необладающего выраженным нефротоксическим действием. Вместе с тем, бактериостатическое действие данного препарата, не позволяет в полной мере считать его адекватной заменой при ИЭ бактерицидным антибиотикам. Заключение С появлением современных препаратов практические врачи получили возможность проведения эффективной АМТ. Вместе с тем, появление полирезистентных возбудителей, а также предшествующее острой инфекции поражение внутренних органов, существенно ограничивает выбор препаратов и увеличивает риски развития неблагоприятного прогноза. Принимая во внимание, что длительность АМТ пациентов с ИЭ может достигать 8 недель, представляется необходимым организация динамического контроля показателей, отражающими безопасность назначенной терапии. Использование современных схем АМТ в совокупности с контролем функции почек потенциально может позволить в значительной степени снизить риск развития лекарственно-индуцированных нарушений функции почек. Учитывая вышеизложенные факты, крайне актуальным является то, что данные современных фармакоэпидемиологических исследований могут быть использованы в управлении здравоохранением, в частности при разработке программ использования лекарственных средств, направленных на повышение качества терапии.

Об авторах

Максим Дмитриевич Сливкин

ФГБОУ ВО «Смоленский государственный медицинский университет» Минздрава России; ОГБУЗ «Смоленский областной онкологический клинический диспансер»

Email: email@example.com
врач-клинический фармаколог Россия, 214019, Смоленск, ул. Крупской, 28

Андрей Игоревич Данилов

ФГБОУ ВО «Смоленский государственный медицинский университет» Минздрава России

Email: email@example.com
кандидат медицинских наук, доцент кафедры клинической фармакологии Россия, 214019, Смоленск, ул. Крупской, 28

Евгений Юрьевич Стахнев

КГБУЗ «Краевая клиническая больница им. профессора С.И. Сергеева»

Email: email@example.com
кандидат медицинских наук, врач-уролог Россия, 680009, Хабаровск, ул. Краснодарская, 9

Список литературы

Дополнительные файлы