ПРОБЛЕМЫ КОМОРБИДНОСТИ САХАРНОГО ДИАБЕТА 1 ТИПА И ОЖИРЕНИЯ У ДЕТЕЙ

Полный текст

Введение К важнейшим особенностям современной патологии относится преобладание хронических заболеваний, генез которых имеет преимущественно мультифакториальный характер, а особенностью течения является системность поражения и коморбидность. Все это обусловливает сложность диагностики, лечения, реабилитации и прогноза коморбидной патологии [10]. В настоящее время отмечается рост распространенности и заболеваемости сахарным диабетом 1 типа (СД1) среди детей и подростков. Анализ основных эпидемиологических показателей СД1 у детей в Российской Федерации за последние 10 лет показал, что распространенность СД1 увеличилась с 238,6 в 2014 г. до 374,2 случая на 100 000 детского населения в 2023 г. и ежегодный прирост в среднем составил 6,3%. Заболеваемость СД1 за анализируемый период составила 19,1-27,2 случая на 100 000 детского населения и также имела общую тенденцию к ежегодному приросту новых случаев - 4,9% При этом показатели распространенности и заболеваемости сахарным диабетом 1 типа среди детей и подростков в Смоленской области соответствуют средним показателям в сравнении с другими субъектами РФ [8]. Благодаря значительным успехам и достижениям современной диабетологии, внедрению в клиническую практику помповой инсулинотерапии и непрерывного мониторинга глюкозы, за последние годы среди пациентов с СД1 в возрасте до 18 лет наблюдается снижение показателей гликированного гемоглобина (HbA1c) и увеличение числа детей с HbA1c<7,0%. Так, в Смоленской области в 2024 г. средний показатель HbА1с у детей и подростков составил 7,8% и у 37,9% пациентов показатель HbА1с находился в целевом диапазоне (<7,0%). В то же время следует отметить, что большая часть детей с СД1 по-прежнему не достигает целевого уровня HbA1c [9]. Одним из факторов, препятствующих достижению компенсации при СД1 у детей, являются сопутствующие заболевания или коморбидные состояния, среди которых немаловажное значение имеет ожирение [18]. Цель исследования - провести анализ основных результатов научных исследований кафедры госпитальной педиатрии с курсом неонатологии ФДПО по проблеме коморбидности сахарного диабета 1 типа и простого ожирения у детей и подростков, а также анализ имеющихся литературных данных по данной проблеме. Эпидемиология простого ожирения у детей с сахарным диабетом 1 типа Исследования различных лет, включающие детей и подростков, показали, что частота встречаемости избытка массы тела при СД1 составляет 9,5%-30,3%, а ожирения - от 2,8% до 13% [13, 21, 23, 26, 31]. В Смоленской области при проведении антропометрического обследования 330 детей с СД1 было установлено, что частота встречаемости избытка массы тела и ожирения составляет 31,9%, из них избытка массы тела - 21,7%, ожирения - 10,2% (рис.1), что примерно совпадает с другими регионами РФ, но превышает средней показатель в детской популяции. Так, по данным мета-анализа в России у детей частота встречаемости избытка массы тела и ожирения составляет 25,3%, только избытка массы тела - 18,8% (от 2,1 до 28,8%), только ожирения - 6,5% (от 1,2 до 25,3%) [4]. Рис.1. Частота встречаемости избытка массы и ожирения у пациентов с сахарным диабетом 1 типа В возрастной структуре наиболее часто ожирение и избыток массы тела диагностируются среди пациентов с СД1 в возрастной группе 10-14 лет (12,3% и 26%), что соответствует пику наибольшей частоты встречаемости как ожирения, так и СД1 в данной возрастной группе [3]. Традиционно СД1 ассоциируется со снижением массы тела в дебюте заболевания. Между тем в литературе все чаще появляются сведения об увеличении частоты встречаемости избытка массы тела и ожирения у пациентов с СД1, в том числе и при первичной постановке диагноза. Так, частота ожирения в дебюте диабета у детей составляет 6-11%, избытка массы тела - 11,2%, а избытка и ожирения 22-29,6% [14, 20, 28]. Отмеченная тенденция объясняется ростом ожирения в детской популяции в целом, обусловленным наследственными факторами, особенностями образа жизни и питания. В нашем регионе также отмечается рост частоты избытка массы и ожирения у детей в дебюте СД1 за последние 5 лет. Так, в 2019 г. частота избытка массы тела и ожирения при впервые выявленном СД1 составляла 10%, а в 2023 г. - 18%, при этом максимальная частота встречаемости приходилась на периоды ограничительных мероприятий по новой коронавирусной инфекции (рис. 2) [6]. Рис. 2. Частота встречаемости избытка массы тела и ожирения при впервые выявленном сахарным диабетом 1 типа Результаты ранее проведенных исследований с участием молодых пациентов показали, что через 5 лет с момента установления диагноза СД1 частота избытка массы тела и ожирения возрастает от 35,5% до 53,8%. При большей длительности наблюдения частота избыточной массы тела увеличивается на 47%, а ожирения - в 7 раз, причем наиболее выраженная тенденция к увеличению SDS ИМТ выявляется при дебюте СД1 после полового созревания [16, 25]. В нашем регионе также прослеживается увеличение частоты встречаемости избытка массы тела и ожирения с увеличением длительности сахарного диабета. Так, при впервые выявленном СД1 частота ожирения составляет 5,4%, избытка массы тела - 10,8%, а через 5 лет - 14,3% и 28,6% соответственно (рис. 3). Эти тенденции актуальны как для детей, так и подростков. Так, у детей частота ожирения возрастает с 5,1% при диагностике СД1 до 14,8% после 5 лет заболевания, а избытка массы тела соответственно с 15,4% до 31,1%. У подростков частота встречаемости ожирения возрастает в 4 раза - с 4% до 10,4%, частота избытка массы тела - с 16,6% до 18,4% [2]. Факторы риска ожирения при сахарном диабете 1 типа у детей Избыточный вес при сахарном диабете 1 типа является результатом взаимодействия различных факторов, которые отмечаются как причины простого ожирения в детской популяции в целом (нарушение диеты, малоподвижный образ жизни, поведенческие и психосоциальные факторы, наследственность, возраст), так и при СД1 (интенсифицированная инсулинотерапия) [11, 29, 30]. По нашим данным при анализе основных факторов риска ожирения у детей и подростков с СД1 установлено, что они имели большую длительность заболевания, отягощенный семейный анамнез по ожирению. Нарушение диеты и физической активности приводило к увеличению суточной дозы инсулина, ухудшению компенсации углеводного обмена. Так, средний HbA1c пациентов с СД1 и ожирением составлял 9,1% в сравнении с 7,6 % у пациентов с СД1 и нормальной массой тела, ни один пациент с ожирением не имел целевой уровень HbA1c <7,0% (табл.1). Рис. 3. Частота встречаемости ожирения и избытка массы тела в зависимости от длительности сахарного диабета 1 типа Таблица 1. Клиническая характеристика обследуемых пациентов Показатели Пациенты с СД1 и ожирением Пациенты с СД1 и нормальной массой тела Возраст дебюта СД1, лет 8,0 [6, 3-10, 8] 7,0 [4, 0-11, 0] Длительность СД1, годы* 4,2 [1, 0-5, 5] 2,0 [1, 0-3, 0] Пол м/ж, % 70/30 49/51 Отягощенный наследственный анамнез по ожирению, %* 100 20 HbA1c, %* 9,1 [8, 1-11, 1] 7,6 [6, 7-8, 0] Количество пациентов с HbA1c < 7,0%, %* 0 28% Суточная доза инсулина, ЕД/кг * 0,88 [0, 75-0, 98] 0,69 [0, 56-0, 80] Примечание: * - р<0,05 Показатели непрерывного мониторирования глюкозы у детей с сахарным диабетом 1 типа и ожирением В последние годы для оценки гликемического контроля и проводимой терапии в дополнение к НbА1с у детей с СД1 используются данные стандартизированных показателей непрерывного мониторирования глюкозы (НМГ), включая время в диапазонах (время в целевом диапазоне, время выше целевого диапазона, время ниже целевого диапазона) [1]. Следует отметить, что в РФ все пациенты с СД1 в возрасте до 18 лет используют непрерывный мониторинг глюкозы за счет государственного бюджета в рамках национальной программы «Сахарный диабет». Проведенный нами анализ данных флеш-мониторинга глюкозы показал, что пациенты с ожирением имеют более низкий показатель времени в целевом диапазоне и более высокий показатель времени выше целевого диапазона [5]. При этом у пациентов с ожирением отмечаются большие продолжительность гипогликемических явлений и вариабельность гликемии (табл. 2). В целевом диапазоне находились 13% пациентов с ожирением, 87% имели показатели выше целевого диапазона, нормальная вариабельность гликемии отмечалась только у 19% пациентов (рис. 4). Таблица 2. Показатели флеш-мониторинга глюкозы у обследованных пациентов Показатели Ме [25-75] Пациенты с СД1 и ожирением Пациенты с СД1 и нормальной массой тела Время в целевом диапазоне (3,9-10,0 ммоль/л), %* 37,5 [27, 3-55, 3] 62,0 [45, 5-73, 8] Время выше целевого диапазона (>10,0 ммоль/л), %* 27,5 [21, 0-32, 0] 17,0 [13, 3-24, 9] Время выше целевого диапазона (>13,9 ммоль/л), %* 37,0 [16, 0;51, 0] 19,0 [10, 0;38, 0] Время ниже целевого диапазона (<3,9 ммоль/л), % 3,0 [2, 0-5, 8] 4,0 [1, 3-5, 8] Время ниже целевого диапазона (<3,0 ммоль/л), % 3,5 [2, 0;6, 3] 4,0 [3, 0-5, 0] Длительность гипогликемии, мин* 86 [60-113] 58 [46-102] Вариабельность гликемии, %* 45 [28-66] 38 [17-52] Примечание: * - р<0,05 Рис. 4. Частота встречаемости различных показателей флеш-мониторинга глюкозы, * - р<0,05 Нарушения липидного обмена у детей с сахарным диабетом 1 типа и ожирением Декомпенсация СД сопровождается не только нарушениями углеводного, но и жирового обменов. Эти нарушения более точно характеризуются термином дислипидемия, определяющим не столько гиперлипидемию, сколько возникающий дисбаланс между основными липидными фракциями крови в сторону повышения атерогенных, которые развиваются и усугубляются при наличии ожирения у пациентов с СД1. В исследованиях с участием подростков и молодых взрослых с СД1 и ожирением показано, что нарушения в липидограмме в виде снижения ЛПВП диагностируются в 3 раза чаще (17,6% против 4,5%), а артериальная гипертензия - в 4 раза чаще в сравнении с пациентами с СД1 и нормальной массой тела (64,7% и 16,6%) [26]. Также было установлено, что 32,7% пациентов с СД1 (подростков и лиц молодого возраста) имеют показатели ЛПНП выше целевых значений (более 2,6 ммоль/л), при этом у 21,5% из них диагностируется ожирение [22]. По собственным данным, у детей с СД1 типа и ожирением чаще отмечалась гиперхолестеринемия (45% в сравнении с 18% детей с СД1 и нормальной массой) и дислипидемия (30% и 9% соответственно) [7]. Мобилизация липидов из жировой ткани в виде неэстерифицированных жирных кислот является основным патофизиологическим механизмом развития вялотекущего воспаления, окислительного стресса, резистентности к инсулину, метаболических и сердечно-сосудистых осложнений. Инсулинорезистентность является важным метаболическим компонентом ожирения и повышенным риском микро- и макрососудистых осложнений, так как связана с изменениями в метаболизме липидов и липопротеидов, приводящими к атерогенной дислипидемии у пациентов с СД1 [12, 27]. Заключение Таким образом, литературные сведения и полученные нами результаты показали, что частота встречаемости избытка массы тела и ожирения у детей и подростков с СД1, в том числе и при первичной постановке диагноза, возрастает. Коморбидность СД1 и ожирения приводит к ухудшению компенсации углеводного обмена, развитию инсулинорезистентности, дислипидемии, увеличивает риск микрососудистых и кардиоваскулярных осложнений, метаболически ассоциированной жировой болезни печени, в связи с чем необходимо уделять особое внимание разработке адекватных подходов к коррекции ожирения при СД1 и его профилактике.

Об авторах

Ирина Леонидовна Алимова

Смоленский государственный медицинский университет

Email: email@example.com
доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой госпитальной педиатрии с курсом неонатологии ФДПО ФГБОУ ВО «Смоленский государственный медицинский университет» Минздрава России Россия, 214019, Смоленск, ул. Крупской, 28

Александра Николаевна Демяненко

Смоленский государственный медицинский университет

Email: email@example.com
кандидат медицинских наук, доцент кафедры госпитальной педиатрии с курсом неонатологии ФДПО ФГБОУ ВО «Смоленский государственный медицинский университет» Минздрава России Россия, 214019, Смоленск, ул. Крупской, 28

Александра Александровна Игнатьева

Смоленский государственный медицинский университет

Email: email@example.com
аспирант кафедры госпитальной педиатрии с курсом неонатологии ФДПО ФГБОУ ВО «Смоленский государственный медицинский университет» Минздрава России Россия, 214019, Смоленск, ул. Крупской, 28

Список литературы

Дополнительные файлы