ЭВОЛЮЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ ИНФАРКТА МИОКАРДА

Полный текст

Введение Лечение инфаркта миокарда за последние несколько десятилетий претерпело значительные изменения благодаря научным достижениям и развитию новых технологий. В начале XX в. основной акцент делался на паллиативное лечение и поддерживающую терапию с минимальным вмешательством. Однако уже к середине столетия появились первые эффективные методы, такие как тромболитическая терапия, позволяющая разрушать сгустки крови и восстанавливать кровоток в коронарных артериях [3]. Современные подходы к лечению инфаркта миокарда направлены не только на восстановление кровотока (например, с помощью тромболитической терапии или установки стентов), но и на предотвращение осложнений и реабилитацию пациентов [2]. Также важно понимать, что факторы риска, такие как артериальная гипертензия, сахарный диабет и дислипидемия, теперь успешно корректируются с помощью медикаментозной терапии и изменений в образе жизни пациентов. С развитием ангиографии и малоинвазивных технологий, таких как стентирование, стала возможной более точная и минимально инвазивная помощь пациентам с острым инфарктом миокарда. Эти процедуры не только уменьшили риск осложнений, но и значительно ускорили процесс реабилитации [2]. Внедрение лекарственной терапии, направленной на улучшение функции сердца и предотвращение повторных событий, стало неотъемлемой частью лечения [5]. Цель исследования - изучить и систематизировать данные литературы по изменению подходов к лечению инфаркта миокарда История изучения ишемической болезни сердца Одно из первых упоминаний стенокардии было сделано Эразистратом из Александрии в III в. до н.э. [30]. Он описывал это состояние как боль в груди, возникающую при физической активности, которая вынуждает пациента останавливаться. Данное описание не только свидетельствует о глубоком понимании симптомов заболеваний сердца в античные времена, но и подчёркивает значимость физической активности в диагностике подобных состояний. Удивительно, но несмотря на то, что с того времени прошло более двух тысяч лет, многие аспекты стенокардии остаются актуальными и сегодня. Боль в груди, особенно при физической нагрузке, по-прежнему является сигналом, требующим внимания к здоровью [6]. На протяжении веков врачи пытались разобраться с причинами различных заболеваний сердца, включая болезненные ощущения в области груди. Однако лишь в XVIII в. исследователи начали осознавать важность состояния венечных артерий для здоровья сердца. Уильям Гарвей, английский анатом и физиолог, известный прежде всего своими открытиями о кровообращении, понимал важность изучения сердечно-сосудистых заболеваний, которые на тот момент уже начали представлять собой серьёзную угрозу для здоровья человечества. В 1647 г. Гарвей описал тромбоз обызвествлённых венечных артерий сердца и разрыв стенки левого желудочка, что стало важным вкладом в изучение инфаркта миокарда (ИМ) [30]. Его работа стала основой для понимания механизмов, лежащих в основе ИМ, который происходит, когда кровоснабжение сердца нарушается, зачастую из-за тромбообразования. Экспериментальное подтверждение связи перевязки коронарных артерий со смертью было получено Пьером Шираком в 1698 году. Джованни Батиста Морганьи (1761) связал внезапную смерть с сужением коронарных артерий. Жан Крювелье (1829) дал первое подробное патологоанатомическое описание инфаркта. Абель Гаммер (1878) впервые поставил прижизненный диагноз тромбоза венечной артерии, а Эдуард Лейден (1884) описал различные формы склероза и тромбоза. Уильям Ослер (1892) предположил связь некроза миокарда с поражением коронарных артерий, а Пьер Мари (1896) подтвердил эту связь и предложил современное название заболевания [18]. Эдвард Дженнер вместе с К. Пэрри стали первыми, кто глубже изучил механизмы стенокардии и определил, что спазм венечных артерий может вызывать характерную боль [30]. История лечения инфаркта миокарда В терапии инфаркта миокарда можно выделить несколько главных исторических этапов, каждый из которых отмечен значительными достижениями и способствовал значительному повышению уровня выживаемости пациентов. С начала XX в. в медицине произошли значительные изменения, касающиеся диагностики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний, особенно ИМ. Появление электрокардиограммы открыло новую эру в понимании заболеваний сердца и позволило врачам проводить прижизненную диагностику [7]. Однако, несмотря на этот важный шаг, на протяжении первых нескольких десятилетий врачи, как правило, ограничивались лишь симптоматическим лечением, что приводило к значительной летальности среди пациентов [25]. С 1900-х до 1960-х гг. подход к лечению ИМ оставался крайне консервативным. В это время основным методом управления состоянием пациента было пассивное наблюдение. Врачи применяли обезболивающие на основе опиоидов, а также назначали строгий постельный режим. Как следствие, многие пациенты оставались без необходимой медицинской помощи и активного лечения, что приводило к высокой госпитальной летальности, достигающей 30-40% [28]. Ситуация была осложнена тем, что в то время врачи диагностировали преимущественно явные случаи инфаркта, сопровождающиеся выраженными изменениями на электрокардиограмме. Это означало, что менее выраженные или «скрытые» случаи могли оставаться без внимания, что ещё больше усугубляло общую картину и предопределяло неблагоприятный прогноз. Объективная диагностика лишь на поздних стадиях заболевания ставила под сомнение возможность эффективного вмешательства [28]. Этот период можно рассматривать как этап, когда медицина уже понимала принципиальные механизмы болезни, но не обладала достаточными средствами для активного вмешательства. Тем не менее важно признать, что именно сбор имеющихся данных об ИМ на этом этапе закладывал основы для будущих достижений в кардиологии. К тому времени, как в 60-х годах началась новая эпоха в лечении ИМ, специалисты уже начали осознавать необходимость комплексного подхода. Научные исследования позволили обосновать более агрессивные методы лечения, включая применение тромболитиков и других современных протоколов, тем самым значительно снизив уровень летальности [3, 34]. С начала 1960-х годов и до середины 1980-х гг. произошли значимые изменения: была организована сеть специализированных палат интенсивной терапии, оборудованных для непрерывного мониторинга электрокардиограммы, электрическим дефибриллятором, системами измерения параметров центральной гемодинамики, возможностью временной кардиостимуляции и аппаратурой искусственной вентиляции легких. Благодаря внедрению палат интенсивной терапии удалось существенно сократить смертность от опасных желудочковых аритмий [30]. Постоянное наблюдение за состоянием пациентов, показателями гемодинамики, диуреза и другими важными параметрами позволило своевременно выявлять и корректировать проявления острой левожелудочковой недостаточности. Это значительно улучшило прогнозы для больных с ИМ. В результате госпитальная летальность от ИМ в этот период снизилась до 20-25% [7]. В этот же период начали активно использовать лекарственные средства с доказанной положительной динамикой на исход заболевания, такие как антиагреганты, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ), бета-адреноблокаторы и статины. Это позволило существенно снизить госпитальную смертность до уровня 10-15% [1]. Ацетилсалициловая кислота (АСК), химически сходная с природным салицилом из коры ивы и таволги, берет начало своего применения еще из Древнего Египта. В XIX в. салицил был выделен и изучен, была синтезирована салициловая кислота. В середине XX в. ученые Бонемекс, а позже Квик описали влияние АСК на тромбоциты, а в конце века Джон Вейн, раскрыл механизм её действия - подавление синтеза простагландинов и тромбоксанов путём ингибирования фермента циклооксигеназы, за что был удостоен Нобелевской премии в 1982 г. Сегодня АСК остаётся одним из наиболее часто назначаемых лекарственных препаратов в мире, широко применяясь в кардиологии как основной антиагрегантный препарат [13]. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и антагонисты рецепторов к ангиотензину II представляют собой два класса препаратов, действие которых направлено на подавление ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, являющейся ключевым фактором в развитии и прогрессировании патологических изменений в сердечно-сосудистой системе. Благодаря этому механизму эти лекарственные средства демонстрируют клинически значимые результаты в снижении риска серьезных сердечно-сосудистых событий, включая ИМ, инсульт и сердечную недостаточность [14]. Первым крупным исследованием по использованию иАПФ у пациентов, перенесших острый ИМ, был протокол SAVE с каптоприлом. В этом исследовании впервые было показано, что каптоприл снижает сердечно-сосудистую смертность и частоту повторных ИМ у пациентов, перенесших ИМ и имеющих дисфункцию левого желудочка. Затем последовали успешные исследования с каптоприлом (ISIS-4), рамиприлом (AIRE), лизиноприлом (GISSI-3), зофеноприлом (SMILE), трандолаприлом (TRACE) и другие, показавшие достоверное снижение смертности у пациентов, перенёсших ИМ, при включении в протокол лечения иАПФ [15]. Бета-адреноблокаторы занимают важное место в лечении сердечно-сосудистых заболеваний. В начале 60-х шотландский фармаколог Джеймс Блэк синтезировал пропранолол, являющийся первым представителем класса, нашедшего применение в клинической практике. С момента его открытия применение этой группы препаратов в медицине неуклонно расширялось. Сегодня бета-блокаторы используются при лечении широкого спектра заболеваний, от артериальной гипертензии до хронической сердечной недостаточности. Они прочно заняли свою нишу в терапии сердечно-сосудистой патологии [19, 27]. Благотворное влияние бета-адреноблокаторов при ИБС обусловлено их прямым воздействием на сердце. Снижая частоту сердечных сокращений, сократимость миокарда, атриовентрикулярную проводимость и подавляя эктопическую активность, они уменьшают потребность миокарда в кислороде. Кроме того, бета-адреноблокаторы способствуют улучшению перфузии ишемизированных участков сердца за счет удлинения диастолы и увеличения сосудистого сопротивления в неишемизированных зонах. У пациентов, перенесших ИМ, они снижают риск смерти от сердечно-сосудистых причин и повторного ИМ на 30% [11, 27]. Раннее назначение внутривенных бета-адреноблокаторов в сочетании с чрескожным коронарным вмешательством (ЧКВ) положительно влияет на функцию левого желудочка, уменьшает частоту злокачественных аритмий и снижает риск повторной госпитализации по поводу сердечной недостаточности в долгосрочной перспективе [27]. После понимания механизмов развития ИМ и ишемической болезни в целом ученые задались целью синтезировать гиполипидемические препараты, которые бы служили профилактикой ИМ. История создания липидоснижающих препаратов уходит корнями в 1950-е годы, когда Jean Cottet во Франции, а также Fredrickson и Steinberg в США высказали идею о необходимости разработки таких лекарств. Первым шагом на этом пути стал синтез альфа-фенилмасляной кислоты в 1962 году. Хотя первоначальные исследования in vivo не подтвердили ее эффективности в снижении синтеза холестерина, этот опыт стал отправной точкой для дальнейших разработок [23]. Сейчас основными и наиболее широко применяемыми гиполипидемическими препаратами являются статины. Они способны снизить уровень холестерина липопротеидов низкой плотности до 53% даже при использовании в качестве монотерапии [9]. Кроме того, статины обладают ценными плейотропными эффектами, снижая уровень воспалительных факторов и улучшая функцию эндотелия, повышают антиоксидантную активность, снижают маркеры воспаления, оказывают антиишемическое и антитромботическое действие. Они также положительно влияют на активацию макрофагов, клеточную пролиферацию, уменьшают апоптоз и электрическую гетерогенность миокарда, а также улучшают морфофункциональные характеристики левого желудочка и снижают жесткость сосудистой стенки [4]. Все эти эффекты делают статины важнейшим инструментом в борьбе с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Был проведен ряд исследований, показавших достоверное снижение коронарной смертности после приема статинов [24]. В середине восьмидесятых годов прошлого века открылась новая глава в истории кардиологии, когда на сцену выдвинулась тромболитическая терапия. Этот этап стал поворотным моментом в лечении острого ИМ [32]. Несмотря на то, что первые проблески применения тромболитических средств в лечении ИМ появились еще в пятидесятых годах ХХ в., путь к широкому признанию был долгим и тернистым. Одним из первых описанных тромболитических препаратов является стрептокиназа - непрямой активатор плазминогена, одноцепочечный пептид с молекулярной массой 47000Д, который вырабатывается из культуры бета-гемолитического стрептококка. Но несмотря на эффективность стрептокиназы в качестве тромболитического средства, ее применение ограничено из-за иммунной реакции организма. Появление антител к стрептокиназе создает препятствия для повторного использования препарата, что существенно усложняет лечение пациентов, которым требуется повторное введение тромболитиков. Впоследствии начали применяться и другие тромболитики, однако обилие побочных эффектов и противопоказаний заставило исследователей продолжить поиск «идеального» метода лечения ИМ [3]. Среди методов прямой реваскуляризации миокарда выделяются несколько эффективных техник, направленных на восстановление нормального кровоснабжения сердечной мышцы [26]. Операция аортокоронарного шунтирования является важным этапом в развитии кардиохирургии и считается методом, позволяющим улучшить кровоснабжение сердечной мышцы у пациентов с коронарной болезнью, что существенно снижает риск сердечных приступов и улучшает качество жизни [17]. Аортокоронарное шунтирование остается распространенной процедурой, но существующие биопротезы имеют недостатки. Ученые разрабатывают новые полимерные протезы сердечных клапанов лепесткового типа из биосовместимых и биостабильных полимеров, а также систему бесшовного репротезирования «протез-в-протез» для снижения инвазивности повторных операций. Параллельно ведутся исследования в области тканевой инженерии по созданию функциональных сосудистых имплантатов, имитирующих нативную артерию и обеспечивающих долговременную проходимость. Перспективным направлением является разработка биопротезов из инновационных полимеров с высокой биосовместимостью, биостабильностью и оптимальными механическими характеристиками [22]. С конца 90-х годов XX в. до настоящего времени наблюдается значительный прогресс в области коронарной интервенционной терапии, особенно в применении ЧКВ. Этот метод стал стандартом лечения для пациентов с острым ИМ и другими формами ишемической болезни сердца [7]. Кроме того, чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика с последующим стентированием также зарекомендовала себя как минимально инвазивный метод, способствующий открытию суженных или заблокированных артерий [7]. История коронарной ангиопластики, начавшаяся в 1977 г. с успешного расширения коронарной артерии А. Грунтцигом, ознаменовала революцию в лечении ишемической болезни сердца. ЧКВ быстро распространилось по всему миру, вскоре превзойдя по частоте применения операцию аортокоронарного шунтирования в западных странах [31]. Успешное применение ЧКВ после тромболизиса, описанное Мейером в 1982 г., и серия первичных ангиопластик при остром ИМ, проведенных Г. Хартцлером в 1983 г. (успех в 11 из 12 случаев), подтвердили эффективность метода [28]. Оба эти вмешательства имеют значительное влияние на состояние пациентов: они помогают восстановить коронарный кровоток, что приводит к уменьшению симптомов ишемической болезни сердца и улучшению физической активности. Как следствие, пациенты отмечают улучшение качества жизни, что является важным показателем успешности лечения. К тому же, такие операции способствуют снижению риска развития серьезных сосудистых осложнений и летальных исходов, что подчеркивает их значимость в кардиохирургии и кардиологии в целом [26]. Высокая эффективность первичного ЧКВ подтверждается достижением полного восстановления коронарного кровотока у 93-96% пациентов с острым инфарктом миокарда, значительно превосходящим показатели тромболитической терапии - не более 60% [12]. Сегодня практически все процедуры первичного ЧКВ включают имплантацию стента [26, 35]. В развитых странах частота проведения ЧКВ при инфаркте миокарда действительно превышает 70%, а в некоторых регионах достигает 90%. Это связано с улучшением технологий, доступностью оборудования и повышением квалификации медицинского персонала [21]. ЧКВ позволяет быстро восстанавливать коронарный кровоток, что критически важно для минимизации повреждений миокарда и улучшения исходов лечения. Кроме того, развитие стентирования и использование новых антиагрегантов способствовали снижению осложнений и улучшению долгосрочных результатов у пациентов, перенесших ЧКВ. На сегодняшний день завершен ряд многоцентровых исследований, в которых сравнивается эффективность тромболитической терапии и чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики у пациентов с острым ИМ. Было выявлено определенное преимущество последней по сравнению с консервативной терапией [21]. В рекомендациях Американской ассоциации сердца определены показания для проведения экстренной чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики у больных с острым ИМ: обширный передний ИМ с тахикардией и гипотонией и кардиогенный шок [29, 35]. Последнее показание заслуживает особого внимания, так как в ряде исследований было доказано, что чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика при кардиогенном шоке, обусловленном ИМ, снижает летальность вдвое [10]. Лечение ИМ включает обязательное применение антикоагулянтной и антиагрегантной терапии. АСК остается основным препаратом антиагрегантной терапии при инфаркте миокарда (ИМ) [20]. В качестве альтернативы или дополнения к ней используется клопидогрел, усиливающий антиагрегантный эффект [8]. Тикагрелор, современный ингибитор P2Y12-рецепторов, также применяется при остром коронарном синдроме и ИМ, обладая рядом преимуществ перед клопидогрелем. Выбор между клопидогрелем и тикагрелором индивидуален и зависит от особенностей пациента и клинической ситуации [29]. Результаты крупномасштабного исследования CAPRIE, в котором участвовало более 18 000 пациентов с ИМ, показали, что по эффективности клопидогрель и АСК практически не отличаются друг от друга [29]. Однако, в клинической практике предпочтение часто отдается АСК из-за ее доступности и низкой стоимости, если у пациента отсутствуют противопоказания к ее применению. В то же время исследование, проведенное в рамках другого клинического испытания, продемонстрировало, что комбинированное применение этих препаратов приводит к синергетическому эффекту, увеличивая эффективность антиагрегантной терапии [16]. Таким образом, современные европейские руководства по лечению ИМ рекомендуют рассматривать возможность совместного назначения этих двух препаратов для достижения оптимальных результатов [29]. Антикоагулянтная терапия, предотвращающая образование тромбов, имеет весомые преимущества, но и сопряжена с существенными рисками. Она эффективно снижает вероятность тромбозов глубоких вен, легочной эмболии, инсульта и ИМ у пациентов группы риска (после операций, с мерцательной аритмией, искусственными сердечными клапанами и др.). Однако, главный недостаток - повышенный риск кровотечений, от незначительных до смертельно опасных, зависящий от препарата, дозы и индивидуальных особенностей пациента. Поэтому решение о назначении антикоагулянтов принимает врач индивидуально, тщательно оценивая пользу и потенциальный вред для каждого конкретного случая [33]. Заключение В эволюции лечения ИМ действительно наблюдается значительный прогресс. Эффективное восстановление коронарного кровотока, раннее выявление и лечение осложнений, а также широкое использование лекарственных препаратов с доказанным влиянием на прогноз играют ключевую роль в улучшении исходов лечения. Организация и согласованность лечения на всех этапах - догоспитальном, госпитальном и амбулаторном - являются определяющими факторами, влияющими на результат. Это включает в себя быструю диагностику и транспортировку пациентов в специализированные медицинские учреждения, где они могут получить необходимую помощь, а также последующее наблюдение и реабилитацию после выписки. Современные подходы к лечению ИМ акцентируют внимание на мультидисциплинарном подходе, который включает кардиологов, кардиохирургов, реаниматологов и других специалистов, что позволяет обеспечить комплексное и эффективное лечение пациентов.

Об авторах

Ольга Юрьевна Сосина

Смоленский государственный медицинский университет

Email: email@example.com
кандидат медицинских наук, доцент кафедры госпитальной терапии ФГБОУ ВО «Смоленский государственный медицинский университет» Минздрава России Россия, 214019, Смоленск, ул. Крупской, 28

Олег Анатольевич Козырев

Смоленский государственный медицинский университет

Email: email@example.com
доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой госпитальной терапии ФГБОУ ВО «Смоленский государственный медицинский университет» Минздрава России Россия, 214019, Смоленск, ул. Крупской, 28

Андрей Викторович Евсеев

Смоленский государственный медицинский университет

Email: email@example.com
доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой нормальной физиологии, заведующий научно-исследовательским центром ФГБОУ ВО «Смоленский государственный медицинский университет» Минздрава России Россия, 214019, Смоленск, ул. Крупской, 28

Алена Владимировна Подрядчикова

Смоленский государственный медицинский университет

Email: email@example.com
студентка лечебного факультета ФГБОУ ВО «Смоленский государственный медицинский университет» Минздрава России Россия, 214019, Смоленск, ул. Крупской, 28

Елизавета Алексеевна Алешкина

Смоленский государственный медицинский университет

Email: email@example.com
студентка лечебного факультета ФГБОУ ВО «Смоленский государственный медицинский университет» Минздрава России Россия, 214019, Смоленск, ул. Крупской, 28

Софья Андреевна Лебедева

Смоленский государственный медицинский университет

Email: email@example.com
студентка лечебного факультета ФГБОУ ВО «Смоленский государственный медицинский университет» Минздрава России Россия, 214019, Смоленск, ул. Крупской, 28

Список литературы

Дополнительные файлы