ОСОБЕННОСТИ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ АБДОМИНАЛЬНОЙ ФОРМЫ ИНФАРКТА МИОКАРДА С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

Полный текст

Введение Иногда в практике врача патология сердечно-сосудистой системы воспринимается как патология желудочно-кишечного тракта, из-за несвоевременной диагностики происходит неадекватное лечение пациентов на догоспитальном этапе с последующей госпитализацией в хирургическое отделение с риском необоснованного оперативного вмешательства [15]. Противоположная клиническая ситуация возникает при развитии острых заболеваний органов брюшной полости, протекающих по типу абдоминально-торакального синдрома, что может приводить к гипердиагностике инфаркта миокарда (ИМ), поздней диагностике основного заболевания и необоснованной отсрочке экстренного хирургического вмешательства, особенно в случае развития массивного внутреннего кровотечения. Отметим, что ИМ в РФ занимает одно из ведущих мест в структуре смертности от болезней органов кровообращения. По данным Управления медицинской статистикой ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Министерства здравоохранения РФ в 2020 г. в Российской Федерации было зарегистрировано около 170,5 тыс. случаев ИМ взрослого населения, из них 57,9 тыс. (33%) закончилось летально. В среднем абдоминальная форма инфаркта миокарда встречается у 3-4% больных ИМ, в перерасчете на 2020 г. примерно 7 тысяч больных страдало данной патологией [12]. Цель исследования - обобщить имеющиеся данные об абдоминальной форме инфаркта миокарда и заболеваниях органов брюшной полости, провести их дифференциальную диагностику. Методика Проведен литературный обзор научных публикаций за последние 20 лет по вышеуказанным ключевым словам. Для данного метаанализа были использованы статьи, содержащие доказательную экспериментальную и клиническую базу по наиболее современным вопросам, касающимся клинической картины, лабораторной и инструментальной диагностики абдоминальной формы инфаркта миокарда, хронического гастрита, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, острого холецистита, острого панкреатита, ГЭРБ. Составлена их сравнительная характеристика. Результаты и их обсуждение Абдоминальная форма ИМ возникает при нижне-задней локализации вследствие близости пораженного участка сердечной мышцы к диафрагме [14, 21, 25]. Клиническая картина такой локализации ИМ маскирует его под различные инфекционный болезни с преобладающим абдоминальным синдромом, острые хирургические патологии, заболевания желудочно-кишечного тракта, встречающиеся в практике рядового терапевта [5, 15, 22]. Она включает в себя: абдоминальный синдром, который проявляется «невыносимой», внезапно возникшей, длительной болью в эпигастральной области; диспепсический синдром: тошнота, рвота, которая не сопровождается облегчением, метеоризмом; дополнительные признаки: общая слабость, головокружение, холодный пот, снижение артериального давления; лабораторно: повышение в крови КФК МВ, тропонина Т и I, миоглобина (редко); инструментально: ЭКГ-признаки нижне-заднего ИМ [10, 23, 24]. Стоит отметить, что в клинике также могут присутствовать кардиальные симптомы, такие как тахикардия, одышка, аритмия, но они не доминируют, что затрудняет подозрение на инфаркт [7, 22, 23, 24]. Именно поэтому так важно не только включать ЭКГ в стандартный план обследования, но и уметь интерпретировать ее показания специалистам любого профиля. Если оценивать клиническую картину, описанную выше, то она может соответствовать многим заболеваниям желудочно-кишечного ракта (ЖКТ) [15]. Мы остановимся на самых распространенных и выясним, как по клинической картине, физикальному обследованию и другим диагностическим данным можно отличить одно состояние от другого. 1. Хронический гастрит - группа заболеваний, объединенная на основании воспалительных изменений в слизистой оболочке желудка в ответ на ее повреждение. Возникает вследствие дисбаланса факторов защиты и факторов агрессии, при преобладании последних [19]. Отличительной особенностью всей группы является превалирование синдрома диспепсии: тяжесть в подложечной области после еды, отрыжка, срыгивание, тошнота, неприятный вкус во рту по утрам, жжение в эпигастрии. Стоит отметить, что болевой синдром не характерен, но изредка может проявляться болью после еды тупого характера без иррадиации [19]. Лабораторно выявляют IgG к Н. pylori (при гастрите типа В). Проводится биопсия эрозивного участка в желудке с определением Н. pylori в биоптате (при гастрите типа В). Также особое место в диагностике занимает дыхательный уреазный тест [19]. 2. Язвенная болезнь - хроническое заболевание, основным морфологическим проявлением которого служит рецидивирующая язва желудка или двенадцатиперстной кишки, как правило, возникающая на фоне гастрита, вызванного инфекцией H. pylori (тип В) [19, 20]. Клиническая картина зависит от локализации язвы, но в каждом случае есть болевой синдром различной интенсивности и локализации (табл. 1). Таблица 1. Дифференциальная диагностика язвенной болезни Локализация Болевой синдром Другие симптомы Двенадцатиперстная кишка, пилорический канал Поздняя боль (через 1,5-3 часа), голодная, ночная, исчезает при приеме пищи Рвота, приносящая облегчение, астеновегетативный синдром, синдром раздраженной кишки Язва кардиальной области, на задней стенке Боль возникает сразу после приема пищи, может локализоваться за грудинной, иррадиировать в плечо Прием пищи может сопровождаться страхом нового приступа Язва малой кривизны Болевой синдром возникает через 15-60 минут после приема пищи - Необходимо отметить, что при язвах любой локализации возникает риск серьезных осложнений, которые будут изменять характер болей и затруднять дальнейший диагностический поиск. Например, при пенетрации язвы в поджелудочную железу возникает постоянная боль, опоясывающего характера и не исчезающая после приема еды или ингибиторов протонной помпы и антацидов. При перфорации язвы возникает резкая разлитая сильнейшая боль в животе. Острые кровотечения без перфорации желудка дают стихание болевого симптома, но появляются рвота кофейной гущей, дегтеобразный стул, при хроническом кровотечении превалирует общая симптоматика анемии, в диагностике помогает анализ кала на скрытую кровь, т.к. явные проявления отсутствуют [4]. Лабораторно проводят выявление IgG к Н. pylori. Также имеют место биопсия язвы желудка с определением Н. pylori в биоптате и дыхательный уреазный тест [19]. 3. Острый холецистит - острое воспаление желчного пузыря. Делится на калькулезный и акалькулезный (развивается на фоне тяжелой основной патологии, поэтому также могут выявляться спутанность сознания, существенные изменения гемодинамики, динамическая кишечная непроходимость). Особенности клинической картины: в анамнезе есть указание на атаку желчной колики; боль имеет нарастающий, схваткообразный, тупой, мучительный характер, захватывает правое подреберье и эпигастральную область, может иррадиировать в межлопаточную область, правую лопатку, плечо. Редко иррадиация может быть в левую часть верхнего плечевого пояса; может выявляться одышка, ограничение глубины вдоха, болезненность в правом подреберье [15]. Также заболевание осложняться синдромом желтухи, желчным перитонитом (изменение характера боли при перфорации желчного пузыря: разлитой характер болей, перитонеальные знаки) [2, 13, 17]. Лабораторно отмечаются повышение общего, прямого и непрямого билирубина, повышение АЛТ, АСТ, ЩФ, возможно повышение ферментов поджелудочной железы (при ретроградном забросе желчи в проток поджелудочной железы с непосредственным повреждением ее паренхимы). 4. Острый панкреатит - асептическое воспаление поджелудочной железы с последующим некрозом и дистрофией железы [3, 8]. Особенности клинической картины: в анамнезе есть указание на прием алкоголя, острой пищи или наличие желчнокаменной болезни; болевой синдром интенсивный, некупируемый, опоясывающего характера; отмечается неукротимая рвота, метеоризм; лабораторно: повышение амилазы и липазы крови, более чем в 3 раза [11, 18]. 5. ГЭРБ - это хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное нарушением сократимости нижнего пищеводного сфинктера и, вследствие этого, забросом желудочного содержимого в пищевод, приводящее к повреждению последнего. В клинической картине ГЭРБ нас больше всего интересуют пищеводные проявления, которые встречаются у большинства людей, страдающих данной патологией. К ним относятся: типичный симптомокомплекс рефлюкса (изжога, отрыжка, срыгивание, одинофагия, дисфагия) и некардиальная боль в грудной клетке по ходу пищевода (за грудиной), похожая на коронарную боль, она купируется нитратами, но в отличие от кардиальных болей не связана с физической нагрузкой [1, 6, 9, 16]. Специфических лабораторных проявлений не отмечается. Мы выявили и показали, что дифференциальная диагностика между инфарктом миокарда и заболеваниями ЖКТ, такими как гастрит, язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки, панкреатит и другие, представляет собой важную клиническую задачу. Это связано с тем, что симптомы некоторых заболеваний ЖКТ могут имитировать боли в груди, характерные для инфаркта миокарда, особенно когда они сопровождаются иррадиацией в левую руку, шею или челюсть. В свою очередь, боли при остром коронарном синдроме иногда могут локализоваться в эпигастральной области, создавая ложную картину абдоминальной патологии. Заключение Таким образом, каждое из представленных выше заболеваний имеет специфическую клиническую симптоматику, включающую: болевой и диспепсический синдром. Также в дифференциальной диагностике абдоминальной формы ИМ и заболеваний органов брюшной полости имеют важное значение анамнез заболевания, лабораторная диагностика, но основным методом является электрокардиография, о которой стоит помнить не только кардиологам, но и всем докторам, в частности тем, кто имеет дело с заболеваниями ЖКТ. Необходимо помнить, что качественная первичная диагностика - это важный шаг к постановке правильного диагноза в быстрый срок.

Об авторах

Татьяна Геннадьевна Волк

Смоленский государственный медицинский университет

Email: email@example.com
кандидат медицинских наук, ассистент кафедры госпитальной терапии ФГБОУ ВО «Смоленский государственный медицинский университет» Минздрава России Россия, 214019, Смоленск, ул. Крупской, 28

Дарья Викторовна Новикова

Смоленский государственный медицинский университет

Email: email@example.com
студентка лечебного факультета ФГБОУ ВО «Смоленский государственный медицинский университет» Минздрава России Россия, 214019, Смоленск, ул. Крупской, 28

Виктория Александровна Логунова

Смоленский государственный медицинский университет

Email: email@example.com
студентка лечебного факультета ФГБОУ ВО «Смоленский государственный медицинский университет» Минздрава России Россия, 214019, Смоленск, ул. Крупской, 28

Антон Сергеевич Фокин

Смоленский государственный медицинский университет

Email: email@example.com
студент лечебного факультета ФГБОУ ВО «Смоленский государственный медицинский университет» Минздрава России Россия, 214019, Смоленск, ул. Крупской, 28

Список литературы

Дополнительные файлы