ОСТЕОПЕНИЯ У ПОДРОСТКОВ: АНАЛИЗ МИНЕРАЛЬНОЙ ПЛОТНОСТИ КОСТНОЙ ТКАНИ И ФАКТОРОВ НА НЕЕ ВЛИЯЮЩИХ

Полный текст

Введение Костная ткань - это специализированная разновидность соединительной ткани, состоящая из клеток и межклеточного вещества. Она относится к высокоспециализированным физиогенным биоматериалам и представляет собой биохимическую систему с многокомпонентным составом и сложным строением [1]. В морфофункциональном отношении кость является одной из наиболее сложных и биологически активных тканей. Наиболее своеобразным является обмен веществ в костной ткани [7]. Подростковый возраст - особый этап формирования человеческого организма, когда происходит перестройка внутренних обменных процессов и функций, становление эндокринной системы. В возрасте 17-и лет происходит третий период ростового скачка, что приводит к повышению потребности организма в кальции, фосфоре и витамине Д. Вместе с тем, происходит изменение социализации и поведения ребенка. Именно в этом возрасте на фоне дисбаланса внутренних обменных процессов повышается риск снижения костной плотности, что в дальнейшем может повлечь за собой развитие серьезных костных патологий во взрослом возрасте [9]. Кроме того, на состояние костного метаболизма оказывает влияние потребление различных препаратов, число которых увеличивается к подростковому возрасту по сравнению с детством, из-за возникновения хронических соматических патологий. По статистике, патологии, связанные со снижением костной плотности, выходят на 1 место именно к 17 годам [6]. Остеопения - собирательный термин, который используется для обозначения низкой массы костной ткани без учета ее причин и характера структурных изменений [11]. В настоящее время считается, что состояние костной ткани - это показатель, отражающий общее развитие ребенка, его функциональный статус, а также уровень здоровья в целом. Высокая частота остеопенических состояний у детей определяет актуальность изучения костного метаболизма и костной плотности [10]. Цель исследования - изучить распространенность остеопении у подростков семнадцатилетнего возраста и выявить значимые факторы риска к данному периоду. Методика Работа выполнена в дизайне скринингового, поперечного, когортного, ретроспективного исследования, использование актуальных клинических, современных лабораторных исследований, результаты которых обрабатывались обоснованными статистическими технологиями. Объект исследования - 302 ребенка подросткового возраста семнадцатилетнего возраста. По гендерному распределению преобладали девочки: 204 (67,5%) против 98 (32,5%) мальчиков от общего числа исследуемых. Предмет исследования - показатели ультразвука (SOS м/с) остеоденситометрии, факторы риска снижения плотности костной ткани и патогенетические взаимосвязи между остеопенией и другими патологическими состояниями. Выводы сформулированы с использованием принципов доказательной медицины. Критериями включения в исследование были: возраст от 17 лет до 17 лет 11 месяцев 31 дня; предварительное письменное добровольное информированное согласие на участие в исследовании. Критерии исключения: прием кальций содержащих препаратов и препаратов, влияющих на костный обмен, в течение последнего года и на момент обследования; наличие хронической патологии, влияющей на минеральный обмен (онкология, ожирение, сахарный диабет, бронхиальная астма, туберкулез, целиакия); наличие жалоб, указывающих на течение острого заболевания/обострения хронического заболевания на момент начала исследования; отказ от участия в исследовании. Все обследуемые прошли объективный осмотр и процедуру остеоденситометриии на аппарате ультразвукового денситометра «MiniOmni» («SunlightMedicalLtd», Израиль). Определялась скорость ультразвуковой волны (SOS, м/с) и интегральный показатель Z-score. Согласно Z-критерию, выраженному в единицах стандартного отклонения от возрастно-полового норматива (SD), нормальная минеральная плотность у детей соответствует Z-score > -1SD, остеопения определяется при Z-score от -1SD к -2,5SD, выраженное снижение плотности кости при значениях Z-score более -2,5 SD [3]. Все участники исследования прошли клиническое обследование, включающее сбор жалоб и анамнеза. При осмотре обращалось внимание на нарушения состояния зубов, ногтей, волос, костной системы. Оценка физического развития проводилась с использованием перцентильных графиков Всемирной организации здравоохранения (2006г.). Гармоничность физического развития определялась по соотношению длины и массы тела. Индекс массы тела (ИМТ) рассчитывался по формуле: вес(кг)/(рост(м²)) и оценивался в соответствии со стандартами ВОЗ (2006) и федеральными клиническими рекомендациями Российской Федерации с вычислением стандартного отклонения (SDS). Для анализа использовалось программное обеспечение ВОЗ AntroPlus. Для выявления факторов риска формирования остеопении проводилось анкетирование пациентов и их представителей. В анкете подробно освещали семейный, материнский и перинатальный анамнез, развитие ребенка в критические периоды роста, становление пубертатного периода, особенности образа жизни (физическая активность, вредные привычки, особенности рациона питания и т.д.). Исследование отвечало принципам, изложенным в Хельсинкской декларации WMA. Этическое одобрение для исследования было предоставлено комитетом по научной этике Смоленского государственного медицинского университета. Статистический анализ проводился с помощью пакета программ Statistica 10.0. Полученные результаты представлены в виде среднего значения и среднеквадратичного отклонения (M±SD). Для сравнения количественных признаков в независимых выборках использовался параметрический непарный критерий Стьюдента при нормальном распределении выборки и непараметрический критерий Манна-Уитни - при ненормальном распределении выборки; критерий ХИ-квадрат (χ2) и расчёт атрибутивного риска использовался для проверки ассоциации между наличием фактора риска и наличием остеопении. Достоверными считались различия при уровне статистической значимости р<0,05. Результаты исследования и их обсуждение Анализ полученных данных показал, что остеопения была зарегистрирована у 57% (n=171) осмотренных. Из них нарушения плотности костной ткани у девушек было выявлено в 55% (n=115) случаев с отклонениями Z-критерия. У юношей остеопенический синдром был зарегистрирован в 60,4% (n=55) случаев (рис.). Рис. Рандомизация показателей костной плотности в зависимости от степени снижения При оценке анамнеза, жалоб и клинического статуса обследуемых были выявлены различные нарушения, связанные с минеральным обменом. Среди жалоб наиболее часто отмечалось указание на наличие секущихся волос и их усиленное выпадение - у 97 (32,3%) подростков, ломкость ногтей - у 63 (21,0%). При осмотре наиболее частыми проявлениями нарушений со стороны костно-мышечной системы были: нарушения осанки у 145 (48,3%) обследованных, кариес зубов у 121 (40,3%), единичные нарушения пропорций лица у 5 (1,6%) и плосковальгусные стопы у 8 (2,7%). Оценка физического развития показала, что среди юношей с высоким ростом (>90 перцентиля) было 19 (19,4%) подростков. Из них у 12 (63%) по результатам остеоденситометрии, было выявлено снижение костной плотности различной степени тяжести, вплоть до выраженных значений снижения. Также была проведена оценка массы тела, где высокая масса (>90 перцентиля) была зарегистрирована у 25 (25,5%) юношей. Из них у 20 (80%) подростков было отмечено пониженное значение костной плотности. Среди девушек высокий рост (>90 перцентиля) имели 40 человек, из которых у 35 (87,5%) было выявлено снижение костной плотности. В группе девушек с высокой массой (>90 перцентиля) снижение костной плотности было зарегистрировано у 24 (75%) из 32 человек (табл.). Таблица. Зависимость скорости звука кости от показателей ФР у юношей и девушек Плотность костной ткани Высокий рост Высокая масса Высокий рост и масса Юноши (n=19) Девушки (n=40) Юноши (n=25) Девушки (n=32) Юноши (n=10) Девушки (n=14) Z-score≤ -2 (выраженное снижение костной плотности) SOS, м/с (M±m) 3412±103 3411±69 3436±193 3395±101 3433±71 3440±84 % 15,8%* 32,5% 28% 31,2% 30% 14,3% Z-score от -2 до -1 (умеренное снижение костной плотности) SOS, м/с (M±m) 3541±55 3545±43 3561±78 3544±63 3581±72 3583±66 % 21,1%* 22,5% 32% 34,4% 40% 42,9% Z-score от -1 до 0 (тенденция к снижению костной плотности) SOS, м/с (M±m) 3635±127 3618±31 3625±62 3624±123 3665±28 3631±39 % 26,3% 32,5% 20% 9,4% 20% 7,1% Z-score ≥ 0 (нормальные значения) SOS, м/с (M±m) 3774±136 3740±65 3771±97 3756±137 3779±87 3799±89 % 36,8% 12,5% 20% 25% 10% 35,7% Примечание: статистическая значимость различий * - p<0,05 Таким образом, высокий тип физического развития можно расценивать как фактор, влияющий на снижение костной плотности (AR 71%; p<0,05, RR - 3,2, ДИ 2,55-7,0. Число степеней свободы равно 3. Значение критерия χ2составляет 14,931. Критическое значение χ2 при уровне значимости p=0,01 составляет 11,354). Анализ связи между показателями плотности кости и физического развития показал, что подростки с большим ростом имеют более низкие показатели плотности кости по сравнению с их сверстниками со средним или низким развитием. Корреляционный анализ подтвердил наличие отрицательной связи между значением Z-score и длиной тела: r=-0,016 (p < 0,05). Эти результаты подтверждают гипотезу о том, что увеличение роста может негативно сказываться на здоровье костной ткани. Избыточная масса тела также оказалась значимым фактором риска развития остеопении. Так, в группе детей подросткового возраста у лиц со сниженным индексом массы тела (ИМТ) остеопения была выявлена в 35%. В группе детей с избытком массы тела отклонение Z-критерия от нормы было установлено в 77,3% случаев, выраженное снижение плотности кости выявлено у 25% обследованных с повышенным ИМТ. При изучении рациона питания подростков установлено, что большинство обследованных детей подросткового возраста не достигают ежедневной рекомендуемой нормы потребления кальция, получая ежесуточно 524,5±248,4 мг/сут при норме 1200-1500 мг/сут, при этом у трети уровень потребления кальция составляет не более 400 мг/сут. Установлено, что уровень ежедневного потребления кальция прямо коррелирует с костной плотностью (r=0,56, р=0,043), а также показателями физического развития (r=0,63, р=0,006), в большей степени с ростом. Недостаточное потребление кальция именно в критический период накопления является ведущей причиной развития остеопенических состояний у детей подросткового возраста. По результатам анкетирования было установлено, что 78,5% (n=237) респондентов отмечали низкий уровень физической активности (ходьба пешком ≤ 30 мин/день, занятие спортом ≤ 1 часа/нед.). При этом у 62,9% (n=149) лиц с низким уровнем физической активности выявлено снижение костной плотности по результатам остеоденситометрии (число степеней свободы=6. Значение критерия χ2=16,626. Критическое значение χ2 при уровне значимости p=0,05 составляет 12,952. Связь между факторным и результативным признаками статистически значима. На основании расчета атрибутивного риска доказано, что низкий уровень физической активности увеличивает риск снижения плотности кости на 44% (AR - 44%; p<0,05, RR - 4,1, ДИ 2,41-6,2). Отмечена обратная корреляционная связь между снижением физической активности обследованных и остеопенией (r=-0,51, р=0,01). В обеих гендерных группах обнаружена достоверная прямая корреляция между снижением костной плотности и наличием более чем 1 перелома в анамнезе у близких родственников (r=0,70,р=0,009) (по результатам анкетирования). При обследовании группы детей подросткового возраста установлено наличие достоверной прямой корреляционной связи между наличием остеопении и заболеваниями желудочно-кишечного тракта (r=0,73, р=0,001). Из 302 обследованных у 104 человек имелась та или иная хроническая патология ЖКТ. Остеопения Z-score < -1SD при хронической гастродуоденальной патологии встречалась в 25% (n=26) случаев. При этом все лица с остеопенией имели диагноз хронического гастрита или гастродуоденита. Из 302 обследованных 128 (42,3%) подростков обоих полов курили. При этом, стаж курения у всех опрошенных был более 1 года. Остеопения Z-score < -1SD среди курящих встречалась в 62,5% (n=80) случаев. Определена прямая корреляция между степенью остеопенического синдрома и числом выкуриваемых сигарет в день среди обследованных (r=0,78, р=0,001), что подтверждает значимость данного фактора риска в механизме нарушения костного минерального обмена. Заключение Установлено, что подростки в данном возрасте имеют до 57% снижение плотности костной ткани. Доказана взаимосвязь между уровнем потребления кальция с пищей и показателями плотности костной ткани по остеоденситометрии. Большая часть обследованных ежедневно потребляют с пищей около 500 мг кальция, что практически в 3 раза ниже возрастной суточной нормы. Подтверждено, что низкая физическая активность является фактором риска развития остеопении у подростков, так 78,5% респондентов показали низкий уровень физической активности. Выявлена взаимосвязь наличия остеопении у пациентов и отягощенности семейного анамнеза по переломам. Установлена взаимосвязь между изменениями показателей минеральной плотности костной ткани у детей подросткового возраста и наличием хронических заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта, так 25% имеют низкие показатели костной плотности. Также подтверждено наличие взаимосвязи между выявлением остеопении у 17-летних подростков и курением (62,5%), повышенной массой тела и высоким типом физического развития. Высокая встречаемость низких значений плотности кости у подростков в данном возрасте должна акцентировать внимание участковых врачей педиатров на оценке костной плотности. Полученные данные указывают на необходимость включения скрининговой ультразвуковой денситометрии в перечень исследований при проведении профилактических медицинских осмотров несовершеннолетних.

Об авторах

Татьяна Сергеевна Радченко

Смоленский государственный медицинский университет

Email: email@example.com
врач-педиатр, ассистент кафедры поликлинической педиатрии ФГБОУ ВО «Смоленский государственный медицинский университет» Минздрава России Россия, 214019, Смоленск, ул. Крупской, 28

Надежда Юрьевна Крутикова

Смоленский государственный медицинский университет

Email: email@example.com
доктор медицинских наук, доцент, заведующая кафедрой поликлинической педиатрии ФГБОУ ВО «Смоленский государственный медицинский университет» Минздрава России Россия, 214019, Смоленск, ул. Крупской, 28

Анна Ашотовна Казарян

Детская клиническая больница

Email: email@example.com
врач-участковый педиатр ОГБУЗ «Детская клиническая больница» г. Смоленска Россия, 214000, Смоленск, ул. Октябрьской революции, 16

Список литературы

Дополнительные файлы