Тревожное расстройство в клинической картине ишемической болезни сердца: особенности диагностики и лечения

Длительно наблюдаемая фобическая тревога или паническое состояние ассоциируется с риском развития острого коронарного синдрома (ОКС). В этом аспекте рассмотрен клинический случай впервые диагностируемой ишемической болезни сердца (ИБС) у мужчины 43 лет с повторяющимися пароксизмами тревожного расстройства (панического расстройства), послужившего причиной обращения пациента к психиатру и госпитализации в отделение пограничных состояний. Из анамнеза было выяснено, что пароксизмальные состояния возникали в позднее время суток перед сном или ночью с тревожным ожиданием вечера и повторения приступа. На высоте ночных пароксизмов тревоги появлялись кардиалгии вне связи с физической активностью, возникающие вслед за приступом страха смерти, не купирующиеся нитратами. На ЭКГ, снятых в момент и после приступа паники, регистрировалась синусовая тахикардия. По данным ЭхоКГ морфопатологии не было обнаружено.За период наблюдения в отделении пограничных состояний больному были проведены специальные методы исследования, позволившие обнаружить значимые факторы риска коронарной болезни, клиническая картина которой перекрывалась доминирующим тревожно-фобическим и танатофобическим синдромами. У пациента были выявлены артериальная гипертензия 3-й степени; атерогенная дислипидемия, выраженная гипоальфахолестеринемия 0,82 ммоль/л; нарушение толерантности к глюкозе (уровень гликемии через 2 ч - 7,9 ммоль/л), ожирение 2-й степени. Результаты ЧПС и СМ ЭКГ указывали на наличие бинодальной болезни сердца и нарушения функции проводимости: эпизоды синоатриальной (СА) блокады II типа, СА-блокады с выскальзывающим парным наджелудочковым комплексом, атриовентрикулярной блокады типа Мобитц II; синдром слабости синусового узла I типа. Наиболее информативным методом исследования явилась однофотоновая эмиссионная компьютерная томография сердца с 199 ТL (Таллий-хлорид): на серии томографических срезов на пике аденозиновой пробы выявлена гипоперфузия (12%) переднебоковой и заднеперегородочной области левого желудочка. Характерологические особенности пациента детерминированы истерическими и возбудимыми чертами личности с ипохондрическими наслоениями.Психический статус квалифицировался тревожно-фобическим синдромом в рамках панического расстройства. Больному проведена комплексная терапия, где наряду с базисными препаратами были назначены антидепрессанты и другие психотропные средства. В дальнейшем пациенту было рекомендовано дополнительное обследование в кардиологическом стационаре. Через 3 мес при повторной сцинтиграфии дефект перфузии в перегородке и задней стенке левого желудочка составил 28%. По данным коронарографии диагностирован коронарный атеросклероз: стенозирование правой коронарной артерии - 50%; II ветви тупого края - 75%; I ветви тупого края - 20%. На фоне ОКС больному было выполнено прямое стентирование основной ОА. В динамике спустя 4 года отмечено сужение стента на 60-70%, что свидетельствовало о прогрессировании коронарного атеросклероза при сохраняющихся приступах тревоги и явилось показанием для проведения больному аортокоронарного шунтирования. Данный случай указывает на трудности первичной диагностики ИБС у больных с тревожно-депрессивными расстройствами и необходимость интегративного подхода к обследованию, лечению и наблюдению при взаимодействии кардиолога и психиатра, психотерапевта.