Том 24, № 1 (2022)
ОБЗОР
Рецептивность при различной толщине эндометрия у женщин репродуктивного возраста (обзор литературы)
Аннотация
Преодоление бесплодия и снижение невынашивания беременности являются важными задачами в акушерстве и гинекологии. В Российской Федерации частота бесплодных пар достигает 24%; не снижается процент невынашивания беременности, составляя до 20% от всех желанных беременностей. Эндометриальный фактор занимает существенное место в причинах гравидарных потерь. Неадекватная фазовая трансформация эндометрия – предиктор неудач имплантации плодного яйца. Неотъемлемой частью эндометриальных циклических преобразований является полноценная пролиферация слизистой оболочки тела матки. Однако существует когорта женщин, у которых ввиду недостаточности пролиферативных процессов в эндометрии наблюдается синдром «тонкого» эндометрия. Патогенез формирования гипопластического эндометрия при нормальных характеристиках гормональных факторов до сих пор мало изучен. Особое внимание уделяется определению функции протеомных маркеров (лейкемия-ингибирующий фактор, семейство факторов транскрипции – Forkhead box и др.) в генезе гипопластического эндометрия. В данном обзоре представлен анализ современных российских и зарубежных источников по рецептивности эндометрия, в том числе при синдроме «тонкого» эндометрия у женщин репродуктивного возраста.
4-10
Факторы риска и механизмы формирования дефектов рубца на матке после операции кесарева сечения
Аннотация
Целью обзора стал анализ данных литературы и обобщение информации относительно факторов риска формирования дефектов рубца на матке после операции кесарева сечения. Высокая частота кесарева сечения в мире сопровождается ростом распространения указанных дефектов, приводящих к ряду серьезных осложнений как вне, так и во время последующей беременности и родов. Тщательное изучение биологических основ процессов репарации, сопутствующей патологии у беременной, особенностей выполнения операции кесарева сечения служит важным звеном в формировании групп риска по возникновению дефектов рубца на матке после кесарева сечения и профилактике данных нарушений.
11-17
Патофизиологические аспекты болевого синдрома при эндометриозе
Аннотация
Эндометриоз – хроническое заболевание, которое сопровождается хронической тазовой болью и бесплодием. Данная патология поражает 1 из 10 женщин во всем мире. Хроническая тазовая боль – основная жалоба пациенток с эндометриозом, которая доставляет наибольший дискомфорт и оказывает сильное влияние на качество жизни. На сегодняшний день основным общепринятым критерием тяжести болевого синдрома является объем пораженной ткани, но наиболее часто он не соответствует реальным болевым ощущениям пациенток. В данном обзоре литературы мы выделили и сопоставили основные патофизиологические механизмы развития болевого синдрома при эндометриозе, которые помогают ответить на некоторые актуальные вопросы. Мы определили 6 механизмов, которые последовательно активируют и усиливают действие друг друга, приводя к формированию стойкого болевого синдрома. В описанных нами патофизиологических механизмах по-прежнему имеются пробелы, что требует проведения дополнительных клинических исследований. Лучшее понимание патофизиологии боли при эндометриозе поможет улучшить диагностические возможности, а также лечение, которое будет направлено на каждое звено патологического процесса.
18-23
Недостаточный рост плода: задержка роста или малый для данного гестационного срока? Что известно о диагностике, профилактике и лечении
Аннотация
В статье приведены результаты анализа данных современной литературы относительно разницы между истинной задержкой роста плода и маловесным для гестационного срока плодом, приведены критерии диагностики, исторический взгляд на проблему и современные классификации состояний. Кроме того, обобщена информация о возможных этиологии и патогенезе задержки роста плода. Собраны сведения о методах диагностики, расставлены акценты над ключевыми показателями допплерометрии и кардиотокографии. Согласно последним данным, тактика ведения пациенток меняется в зависимости от срока гестации, существенны различия между ранней и поздней задержкой роста плода. Также мы попытались собрать информацию о возможных методах профилактики и лечения задержки роста плода. В анализ включены данные клинических рекомендаций РОАГ по преэклампсии и задержке роста плода. Проанализированная информация показала, что, несмотря на разработанные на сегодняшний день алгоритмы ведения данной категории пациенток, проблема задержки роста плода имеет много нерешенных задач и большой потенциал для дальнейших исследований.
24-29
ОРИГИНАЛЬНАЯ СТАТЬЯ
Ассоциация уровня витамина D и полиморфизма гена VDR с исходами программ вспомогательных репродуктивных технологий
Аннотация
Цель. Проанализировать исходы циклов вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) у пациенток с разным уровнем витамина D.
Материалы и методы. В исследование включены 100 пациенток с бесплодием, обратившихся для проведения ВРТ. Уровень витамина D определяли методом масс-спектрометрии. Всем пациенткам проводили анализ аллельных вариантов гена VDR (FOKI-rs2228570, BsmI-rs1544410, TaqI-rs731236).
Результаты. Среди изученных пациенток 50% (n=50) имели достаточный уровень витамина D (группа 3), 36% (n=36) имели недостаточный уровень витамина D (группа 2), 14% (n=14) имели дефицит витамина D (группа 1). Уровень витамина D не связан с клинико-анамнестическими особенностями пациенток и с параметрами эмбриологического этапа цикла ВРТ. Частота наступления клинической беременности была минимальной в группе пациенток с дефицитом витамина D, однако различия не были значимыми. При этом наблюдали тенденцию к повышению частоты ранних репродуктивных потерь в группах пациенток с недостаточностью и дефицитом витамина D: 66,7% в группе 1, 26,3% в группе 2 и 13,6% в группе 3. В результате частота живорождения погранично значимо выше в группах пациенток с нормальным уровнем витамина D и с недостаточностью по сравнению с группой дефицита витамина D: 46,0 и 38,9% по сравнению с 7,1%; р=0,0821. При проведении многофакторного анализа на частоту наступления беременности влияли дефицит витамина D и генетические особенности гена VDR: наличие аллеля G (FOKI-rs2228570).
Заключение. Дефицит витамина D снижает эффективность циклов ВРТ.
30-34
Восстановление репродуктивной функции у женщин после неразвивающейся беременности I триместра бактериальной этиологии
Аннотация
Цель. Сформировать диагностические и лечебные комплексы у женщин с неразвивающейся беременностью (НБ) I триместра бактериальной этиологии в анамнезе на амбулаторном этапе для восстановления репродуктивной функции.
Материалы и методы. В настоящем исследовании приняли участие 80 женщин после стационарного лечения в гинекологическом отделении «СПб НИИ СП им. И.И. Джанелидзе» по поводу НБ I триместра бактериальной этиологии. На амбулаторном этапе через 1–3 мес эти женщины прошли обследование в СПб ГБУЗ «Городская поликлиника №44», СПб ГБУЗ «Женская консультация №19» и СПб ГБУЗ «Женская консультация №5» и в Центре «Академическая медицина».
Результаты. Цервицит определялся у 85% пациенток, корреляция с диагнозом, поставленным в стационаре, составила 96%. Неспецифический вагинит, кандидозный вагинит и бактериальный вагиноз в большинстве случаев сочетались с цервицитом и хроническим эндометритом. Последний был верифицирован у 62 женщин. Обследование постоянных половых партнеров показало у большей части из них (66,1%) воспалительный процесс в мочеполовом тракте. Результаты выявления бактериальных ассоциаций были сопоставимы на 82%. Все женщины прошли комплексное лечение и прегравидарную подготовку, их постоянные половые партнеры также прошли лечение. После этого в течение 24 мес отслеживалась репродуктивная функция исследуемых женщин. Результаты ретроспективного анализа показали, что у пациенток исследуемой группы беременность наступила в 59 (73,8%) случаях.
Заключение. Комплексная диагностика воспалительных заболеваний половых органов женщины должна включать в себя клинические, микроскопические, бактериологические, цитологические и молекулярно-генетические (полимеразную цепную реакцию) методы, кольпоскопию. На амбулаторном этапе частота обнаружения цервицита и хронического эндометрита высоко коррелирует с НБ I триместра. Предложенная комплексная терапия воспалительных заболеваний нижнего отдела полового тракта способствует восстановлению и сохранению репродуктивной функции женщин после НБ I триместра бактериальной этиологии в анамнезе.
35-40
Сохранение репродуктивного материала при помощи метода in vitro maturation у пациенток с онкологическими заболеваниями
Аннотация
Обоснование. Улучшение качества жизни онкологических больных является одной из приоритетных задач медицинского сообщества. В структуре онкологической заболеваемости на долю пациенток фертильного возраста приходится до 7–10% всех злокачественных новообразований. Около 30% из них к моменту заболевания не реализовали свою репродуктивную функцию и нуждаются в сохранении генетического материала ввиду предстоящего необходимого гонадотоксичного лечения. Учитывая ограниченные сроки до начала терапии, а также гормонозависимые варианты некоторых опухолей, перспективным методом является созревание ооцитов in vitro maturation (IVM).
Цель. Оценить количество и качество ооцитов, полученных путем применения IVM, на малой выборке пациентов.
Материалы и методы. Нами проведено проспективное исследование, в которое вошли 5 пациенток репродуктивного возраста. Все пациентки полностью обследованы, определены уровень антимюллерова гормона и количество антральных фолликулов. После проведения трансвагинальной пункции из полученной фолликулярной жидкости эмбриологами в лаборатории выделены и культивированы ооциты в течение 5–6 сут.
Результаты. Всего получено 46 незрелых комплексов ооцит-кумулюс. Через 28 ч после культивирования ооцитов в среде IVM получено 30 (46%) ооцитов на стадии метафазы II, 14 (22%) ооцитов на стадии метафазы I и 12 (18%) ооцитов на стадии профазы I. После дополнительного культивирования через 24 ч еще 1 ооцит достиг стадии метафазы II. В результате витрифицировано 30 ооцитов и 4 эмбриона.
Заключение. Метод IVM дает возможность сохранения генетического материала пациенток с онкологическими заболеваниями в короткие сроки, не откладывая начало лечения гонадотоксичной терапией, позволяя в дальнейшем осуществить им свою репродуктивную функцию. С учетом малого количества исследований и отсутствия надежных протоколов использования IVM необходимы дополнительные исследования в данной области.
41-46
Целесообразность иммуноцитохимического исследования как маркера пролиферативной активности при цервикальной интраэпителиальной неоплазии
Аннотация
Цель. Оценить целесообразность иммуноцитохимического исследования как маркера пролиферативной активности при цервикальной интраэпителиальной неоплазии (CIN).
Материалы и методы. Проведено комплексное обследование 78 женщин в возрасте от 25 до 45 лет с СIN II–III. Диагноз верифицировали на основании данных клинического, цитологического, кольпоскопического и гистологического исследований. Типирование вируса папилломы человека (ВПЧ) проводили с помощью метода полимеразной цепной реакции (Квант 21).
Результаты. Полученные результаты свидетельствуют о том, что у больных с CIN II–III обязательной фоновой патологией является хронический цервицит, ассоциированный с ВПЧ. Вне зависимости от степени выраженности CIN (II или III) преобладал ВПЧ 16-го типа и ассоциации разных типов ВПЧ высокого онкологического риска (41,03 и 25,64% соответственно). Результат ВПЧ-нагрузки выражался в десятичных логарифмах (Lg). Коэкспрессия онкобелка р16ink4a и маркера пролиферативной активности Ki-67 в клетках эпителия отмечена при параметрах вирусной нагрузки 3–5 Lg в 64,10% случаев, а при показателях >5 Lg – в 100% случаев.
Заключение. Полученные нами данные свидетельствуют о необходимости более широкого использования иммуноцитохимического исследования для определения маркеров р16ink4a и Ki-67 при первичном скрининге, что позволит усовершенствовать тактику ведения больных с цервикальным предраком. Персистирующее течение ВПЧ у больных с CIN II при наличии признаков коэкспрессии p16ink4a и Ki-67 диктует целесообразность петлевой эксцизии шейки матки с последующей оценкой краев резекции и контролем через 6 мес согласно клиническим рекомендациям.
47-50
Клинико-анамнестические предикторы развития стрессового недержания мочи у женщин
Аннотация
Цель. Изучить клинико-анамнестические предикторы развития стрессового недержания мочи (СНМ) у женщин в постменопаузе.
Материалы и методы. Проведено ретроспективное поперечное исследование, в котором участвовали 89 женщин. В 1-ю группу (основную) были включены 57 женщин с СНМ. Во 2-ю группу (группу сравнения) были включены 32 женщины, которые не страдают CHМ. Статистическую обработку проводили с использованием пакета прикладных программ Еxcеl, SPP Stаtistics 22.0. Для показателей, характеризующих качественные признаки, указывали абсолютное значение и относительную величину в процентах, для проверки статистических гипотез использовали критерий хи-квадрат Пирсона (χ2). Проверку статистических гипотез об отсутствии межгрупповых различий для количественных признаков с нормальным распределением осуществляли с помощью критерия Cтьюдента.
Результаты. Статистически значимо большее значение индекса массы тела выявлено у женщин с СНМ, чем у женщин в группе сравнения. По критерию χ2 и коэффициенту Спирмена была выявлена тенденция к увеличению доли женщин с недержанием мочи с увеличением числа родов (более 2). Предикторами развития CНМ являются вагинальные роды (более 3), роды плодом массой более 4000 г, осложнившиеся акушерским травматизмом. При оценке сопутствующей патологии было выявлено, что пациентки с СНМ статистически значимо чаще страдали заболеваниями сердечно-сосудистой и дыхательной систем, а также нарушениями углеводного обмена. Полученные данные свидетельствуют о том, что занятия активными видами спорта (спортивная гимнастика, тяжелая атлетика, гребля, теннис), приводящие к повышению внутрибрюшного давления, являются одной из основных причин развития СНМ.
Заключение. Полученные данные свидетельствуют о необходимости и крайней важности сбора анамнеза, анкетирования женщин согласно опросникам, клинического осмотра. Вышеперечисленные мероприятия должны быть первостепенными в диагностическом поиске наряду с рутинной инструментальной и лабораторной диагностикой стрессового недержания.
51-56
Акушерская травма промежности: современный взгляд на проблему. Проспективное исследование
Аннотация
Обоснование. Травма промежности в родах все еще остается распространенной проблемой акушерства. Вопрос об этиологии и факторах риска до сих пор крайне дискутабельный. Высокий риск отдаленных последствий перинеальных травм создает необходимость своевременного прогнозирования и эффективной профилактики этого осложнения родов, что представляется основным резервом по снижению в будущем недостаточности тазового дна и сопряженных с ней патологических состояний.
Цель. Установить основные предикторы акушерской травмы промежности.
Материалы и методы. Проведено проспективное когортное исследование 110 женщин, наблюдавшихся амбулаторно, а затем родивших на клинических базах кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Российского университета дружбы народов (Москва) в период с сентября 2020 по январь 2022 г. Наблюдение за пациентками начиналось со дня первой явки в женскую консультацию, продолжаясь на протяжении всей беременности. Особое внимание в программе изучения было уделено комплексному перинеологическому обследованию.
Результаты. В 1-й группе отмечалось множество разрывов I и II степени (n=37, 33% и n=24, 29%) и полностью отсутствовали разрывы III степени. Во 2-й группе встречались разрывы промежности III степени, частота составила (n=5, 2,1%), но все же их число уступало разрывам I и II степени (n=10, 26% и n=15, 14%). В 3-й группе анализ показал небольшую частоту разрывов промежности I и II степени (n=8, 11% и n=17, 18%) и сопоставимое со 2-й группой число разрывов III степени (n=8, 2,6%). Эпизиотомию во всех группах провели в диапазоне от 7 до 9%, строго по акушерским показаниям.
Заключение. Согласно полученным данным, наиболее значимыми клинико-анамнестическими предикторами акушерской травмы промежности стали аборты в анамнезе, хронические заболевания ЛОР-органов и мочевыделительной системы, нарушение микробиоценоза влагалища (неспецифический вагинит, бактериальный вагиноз), изменение pH среды влагалища, низкий тонус промежности, наличие рубца на промежности.
57-64
Новые подходы в изучении факторов риска и лечении имплант-ассоциированных осложнений при пролапсе тазовых органов
Аннотация
Цель. Оценить факторы риска возникновения эрозии слизистой оболочки влагалища после применения сетчатых протезов для коррекции пролапса гениталий.
Материалы и методы. Авторы данной статьи провели оценку модифицируемых и немодифицируемых факторов риска эрозии слизистой оболочки влагалища после использования сетчатого импланта для коррекции тазового пролапса. Проанализирована взаимосвязь показателей акушерско-гинекологического и соматического анамнеза у женщин с развившимся имплант-ассоциированным осложнением (эрозией слизистой влагалища, n=25) и у женщин после успешно проведенного оперативного лечения генитального пролапса с помощью сетчатого протеза (n=58). Статистическую обработку данных проводили с помощью пакета программ STATISTICA 10.0 и EViews 12.0.
Результаты. Статистический анализ выявил взаимосвязь эрозии влагалища после применения сетчатого протеза при хирургической коррекции пролапса гениталий с наличием таких факторов, как возраст пременопаузы на момент операции (р=0,002; отношение шансов – ОШ 4,7, относительный риск – ОР 2,79), вагинальные роды после 35 лет (р=0,003; ОШ 6,35, ОР 2,78), эпизиотомия в анамнезе (р<0,0001; ОШ 11,2, ОР 6,19), разрывы промежности 3-й степени в анамнезе (р<0,0001; ОШ 19,7, ОР 6,57), гипертоническая болезнь (р=0,049; ОШ 2,79, ОР 2,19), сахарный диабет 2-го типа (р=0,007; ОШ 4,99, ОР 1,82).
Заключение. Формирование группы высокого риска эрозии слизистой оболочки влагалища позволит разработать комплекс профилактических мероприятий и улучшить исходы оперативного лечения генитального пролапса.
65-68