Панкреатогенное поражение плевры и легкого

Ферментогенные плевриты встречаются крайне редко. Согласно литературным данным, частота панкреатогенных плевритов (ПП) колеблется в широких пределах – от 1,2 до 38%. Такое различие обусловленно, по-видимому, разными сроками исследованных больных. В.М.Лащевкер приходит к выводу, что ПП формируется в течение первых семи суток заболевания на основании следующих данных. В 1–2-е сутки плевральный выпот формируется у 0,5–1% больных (у 1 из 188 человек), а на 3–6-е сутки – у 14,5% (у 87 их 604 человек). Частота ПП, безусловно, зависит от тяжести поражения ПЖ: отмечалась у 38 (29,2%) из 130 оперированных больных с острым панкреатитом, у 30 (23,4%) из 128 больных с панкреонекрозом, и у 153 (22,6%) из 676 умерших, т.е. в 3 раза чаще, чем в общем контингенте больных с острым панкреатитом. Реже встречаются ПП при ХП. Charleux и соавт. обнаружили в литературе 40 таких наблюдений. Частота ПП при кистах ПЖ, по данным публикаций, составляет 4,8–25,4%. ПП нередко сочетается с асцитом. При поиске в Интернете в системе MEDLINE по ключевым словам «ПП» нами найдено 3 источника литературы, из них 2, посвященных собственным клиническим наблюдениям, и лишь 1 обзор литературы (1982 г.). Патогенетическая связь плевральных выпотов с панкреатитом впервые отмечена Werner, наблюдавшим плевриты у 3 больных и предложившим термин «ПП». Однако работы, посвященные этой патологии, единичны. Суждение о механизме развития плевритов при панкреатитах многочисленны и различны. Среди причин появления ферментогенных плевритов авторы называют расстройства гемодинамики, застой в малом круге кровообращения вследствие остро развивающейся сердечной слабости, вовлечение диафрагмы в воспалительный процесс и непосредственный переход воспаления на плевру в силу ее контакта с лимфатическими сосудами. Однако подобная трактовка не может объяснить высокое содержание панкреатических ферментов в плевральном экссудате. Плевральные выпоты при ХП сопровождают панкреатический асцит и возникают чаще всего при наличии сопутствующей панкреатиту кисты ПЖ, тесно примыкающей к диафрагме, особенно при ее нагноении, а также при образовании панкреатического свища, открывающегося в плевральную полость. Перфорация нагноившейся кисты в плевральную полость приводит к развитию эмпиемы плевры. В описанных выше случаях выпот происходит в результате лимфогенной или непосредственной инвазии ферментов ПЖ через диафрагму. Таким образом, обсуждаются 3 возможных пути их распространения: 1) гематогенный; 2) через естественные отверстия диафрагмы или при ее перфорации; 3) лимфогенный. Наиболее вероятным многие авторы считают распространение ферментов по лимфатическим путям. Если ферменты распространяются через hiatus oesophageus или hiatus aorticus, то в средостении образуются скопления панкреатического экссудата – псевдокисты средостения. Диагноз окончательно устанавливается с помощью рентгенологического исследования органов грудной клетки. Важное диагностическое значение имеет плевральная пункция, позволяющая уточнить характер выпота и выработать тактику дальнейшего лечения.