Russians’ perception of the influence of social factors on health

Full Text

Введение

Ранее считалось, что возникновение заболеваний можно объяснить с помощью «биомедицинской модели», согласно которой болезнь вызывается конкретным этиологическим агентом внутри организма, таким как вирус или бактерия. Однако в последней четверти ХХ в. ученые обратили внимание на роль различных факторов, таких как окружающая среда, образ жизни, социально-экономические и психологические факторы, под воздействием которых возникают заболевания. Они выдвинули концепцию «социальных детерминант здоровья» [1, с. 8], представляющих обстоятельства, в которых люди растут, живут, работают и стареют [24]. Этот переход к детерминантам здоровья повысил интерес исследователей к изучению общественного мнения о том, что формирует здоровье[21]. Тем не менее, исследования, оценивающие представление населения о детерминантах здоровья и факторов, влияющих на него, крайне немногочисленны. Удалось найти всего несколько. Исследователи оценивали общественные убеждения относительно одного конкретного заболевания, игнорируя факторы, влияющие на эти убеждения [6; 11]; рассматривали осведомленность общественности только об одном факторе как детерминанте здоровья [19; 23]; изучали влияние конкретного фактора на представление населения о детерминантах плохого здоровья [7]. Анализ общественного восприятия детерминант здоровья и выявление влияния различных социальных и демографических факторов на общественные убеждения проводились как на национальном [16], так и на страновом уровне [27]. В России данная проблема не изучалась. Таким образом, цель исследования заключалась в том, чтобы восполнить пробел в литературе, оценить восприятие россиянами факторов, детерминирующих здоровье, и выявить связь различных социально-демографических индивидуальных характеристик с этим восприятием.

Данные и методы

Информационной основой исследования являются данные Международной программы социальных исследований (ISSP) за 2021 г. ISSP [22] – продолжающаяся ежегодная программа межнационального сотрудничества, основанная на добровольном участии стран, и охватывающая темы, важные для исследований в области социальных наук с 1984 г. Тема исследования 2021 г. – «Здоровье и здравоохранение». В опросе приняли участие 1597 россиян в возрасте 18 лет и старше.

Зависимая переменная

Респондентам задан вопрос: «Тяжелые проблемы со здоровьем могут иметь множество причин. Насколько вы согласны или не согласны со следующими утверждениями? Люди страдают от серьезных проблем со здоровьем, (i) потому, что они вели себя так, что нанесли ущерб их здоровью, (ii) из-за окружающей среды, которой они подвергаются на работе или там, где они живут, (iii) из-за их генов, (iv) потому, что они бедны». По каждому из четырех пунктов возможные ответы включали: «полностью согласны», «согласны», «ни согласны, ни не согласны», «не согласны», «категорически не согласны». Для дальнейшего анализа респонденты разделены на тех, кто согласен (полностью согласен, согласен) и тех, кто не согласен (ни согласен, ни не согласен, не согласен, категорически не согласен).

Независимые переменные

Независимые переменные были отобраны на основе предыдущих исследований [7; 13; 27]. Они включали пол (мужчины / женщины); возраст (18–29, 30–39, 40–49, 50–59, 60 и старше); семейное положение (состоящие в браке (зарегистрированном и незарегистрированном) / (одинокие (никогда не состоявшие в браке, вдовые, разведенные)); тип поселения (большой город и его пригороды / небольшой город и поселки городского типа / село, деревня, хутор); тип занятости (занятые / незанятые); уровень образования (низкое (среднее общее или ниже) / среднее (начальное, среднее профессиональное или неполное высшее) / высокое (высшее или выше)); душевой денежный доход домохозяйства ((Q1 – самая бедная 25% группа, Q2, Q3, Q4 – самая богатая 25% группа). Рассмотрено несколько переменных, связанных со здоровьем и поведением, оказывающим влияние на здоровье: самооценка состояния здоровья по пятибалльной шкале (1 – плохое, 5 – отличное), преобразованная в двоичную переменную (неплохое (оценки 5, 4, 3) и плохое (оценки 1, 2) здоровье); наличие хронических заболеваний, хронических состояний или инвалидности (да / нет); индекс массы тела ¹ (ИМТ) равный 1, если респондент имеет избыточный вес или ожирение, 0 – в противном случае; курение (не курит / курил, но бросил / курит); употребление алкоголя (да / нет).

Статистический анализ проведен с помощью моделей логистической регрессии, включающих все независимые переменные, отдельно для четырех зависимых переменных.

Результаты

Факторы окружающей среды имеют самый высокий процент согласия в качестве детерминант здоровья: 78,8% респондентов согласны с тем, что люди страдают от серьезных проблем со здоровьем из-за окружающей среды, которой они подвергаются на работе или там, где они живут. Затем следуют бедность (58%), гены (56,6%) и поведение (52,7%) (см. табл. 1). Полученные результаты соответствуют выводам других исследований в разных странах [7; 13; 18; 27]. Необходимо отметить, что с 2011 г., когда проводилось предыдущее обследование Международной программы социальных исследований по теме «Здоровье и здравоохранение», ранжирование россиянами детерминант здоровья практически не изменилось: на первом месте по значимости для здоровья участники опроса также называли окружающую среду, далее с небольшой разницей следовали гены, бедность и поведение. Очевидно, что за десятилетний период наблюдается снижение поддержки социальных детерминант здоровья среди россиян (см. табл. 1). Аналогичный результат был получен в США [17], где признание важности социальных детерминант за 15 лет снизилось, что, по мнению исследователей, свидетельствует о «сохраняющихся препятствиях для распространения знаний».

Таблица 1

Процент согласия с детерминантами здоровья (%)

Источник: рассчитано автором.

Восприятие окружающей среды как важнейшего фактора здоровья может быть обусловлено сочетанием экологических реалий и информационного контекста. С одной стороны, Россия сталкивается с серьезными экологическими вызовами (загрязнение воздуха и воды, бытовые отходы, вырубка лесов), которые могут прямо влиять на здоровье населения, вызывая острые заболевания или ухудшение состояния здоровья как в краткосрочной, так и долгосрочной перспективе, в то время как влияние бедности, генетики или поведения может проявляться медленнее и не так явно, что делает их менее заметными и актуальными для граждан. С другой стороны, последние годы в медиа и общественном дискурсе значительно увеличилось внимание к вопросам экологии и здоровья. Это может повлиять на восприятие людей, заставляя их связывать свои проблемы со здоровьем с состоянием окружающей среды.

Мнение экспертного сообщества экономистов, более осведомленного о социальных детерминантах здоровья, заметно отличается от мнения граждан. В рамках опроса [2], проведенного Новой экономической ассоциацией совместно с Институтом экономики РАН, Экономическим факультетом МГУ, Государственным институтом искусствознания, Институтом национальных проектов и Центром исследований гражданского общества и некоммерческого сектора НИУ ВШЭ в 2023 г., экспертам предложили из перечня причин, которые могут вызвать проблемы со здоровьем, выбрать наиболее важные (можно выбрать несколько). Из 680 участников, ответивших на этот вопрос, подавляющее большинство выбрали нездоровый образ жизни (79,9%) и недоступность качественной медицинской помощи (77,4%). 70,6% экспертов считают, что в плохом здоровье виновны низкие доходы и бедность. Чуть больше половины (57,5%) указывают на негативное воздействие окружающей среды. Далее с большим отрывом следуют опасные условия труда (36,2%) и плохое жилье (23,5%).

В табл. 2 представлены модели согласия россиян с каждым фактором, объясняющим состояние здоровья в 2021 г.

Очевидно, что люди с разными социально-демографическими характеристиками имеют разные представления о детерминантах здоровья.

Мужчины, по сравнению с женщинами, с меньшей вероятностью (OR = 0,58 CI:0,44-0,75) соглашаются с тем, что здоровье тесно связано с генами, что соответствует результатам других исследователей, установивших, что женщины в большей степени согласны с генетическими причинами, чем мужчины [7; 27]. Возможно, это связано с большей осведомленностью женщин о генетических нарушениях, часто диагностирующихся во время беременности или сразу после нее. При этом мужчины, напротив, чаще женщин винят в плохом здоровье бедность (OR = 1,35 CI:1,03-1,77), вероятно, потому что традиционные гендерные роли накладывают на мужчин определенные ожидания, касающиеся успеха и финансового благополучия, что может усугублять их восприятие бедности как фактора, влияющего на здоровье.

Молодежь, по сравнению со старшей возрастной группой (60 лет и старше), с меньшей вероятностью считает бедность детерминантой здоровья (например, для самой молодой группы OR = 0,31 CI:0,20-0,49), что согласуется с выводами, полученными в других исследованиях [10; 21; 27]. Возможное объяснение заключается в том, что с возрастом увеличивается вероятность возникновения хронических заболеваний, что приводит к росту медицинских расходов [5]. Люди старше 60 лет часто завершают свою профессиональную деятельность и не могут позволить себе высокие расходы на лечение, что делает их более уязвимыми перед бедностью как фактором, влияющим на здоровье. Кроме того, молодые люди могут не иметь достаточной информации о том, как бедность влияет на здоровье, не иметь личного опыта бедности или заболеваний, вызванных бедностью, могут негативно относиться к бедным и считать, что бедность является следствием лени и безответственности.

По сравнению с низкообразованными, люди с более высоким уровнем образования с меньшей вероятностью соглашаются с тем, что гены (OR = 0,55 CI:0,40-0,76 для среднего) и поведение (OR = 0,63 CI:0,46-0,86 для среднего и OR = 0,67 CI:0,47-0,96 для высшего) являются детерминантами здоровья. Предыдущие исследования показали, что высокообразованные люди реже рассматривают поведение как определяющий фактор здоровья [27]. Это может быть связано с тем, что люди с низким уровнем образования могут склоняться к принятию упрощенных общепринятых представлений о здоровье и верить в «народные мудрости», включая связь между поведением, генами и здоровьем. Исследователи [27] указывают на то, что по мере повышения уровня образования людей, их знания расширяются, и они понимают, что здоровье больше не ограничивается только индивидуальным поведением и генами, а скорее связано с другими социальными, экономическими и экологическими факторами [20].

Семейное положение и тип поселения редко рассматриваются в исследованиях восприятия людьми факторов, детерминирующих здоровье. Установлено, что одинокие, по сравнению с состоящими в браке, с большей вероятностью считают поведение (OR = 1,33 CI:1,03-1,71) и гены (OR = 1,42 CI:1,09-1,84) причинами плохого здоровья. Можно привести несколько объяснений разницы в восприятии факторов здоровья между одинокими и состоящими в браке людьми. Состоящие в браке имеют более стабильную и поддерживающую социальную среду, лучшее психическое и эмоциональное благополучие, более высокое качество жизни [4; 8; 10; 25], что влияет на их восприятие детерминант здоровья. Имеющие семейного партнера больше заботятся о своем физическом состоянии, что может привести к более позитивному восприятию здоровья и меньшему акценту на генетических или поведенческих факторах, как причинах проблем. Одинокие люди могут иметь более пессимистичное отношение к своему здоровью, что может привести к тому, что они чаще будут приписывать свои проблемы генетическим факторам или плохому поведению. Наконец, люди, которые пережили разрыв отношений, могут связывать плохое здоровье с поведением или генетическими факторами, особенно если их бывшие партнеры имели вредные привычки.

По сравнению с проживающими в сельской местности, жители больших городов чаще соглашаются с тем, что окружающая среда является фактором здоровья (OR = 1,72 CI:1,17-2,53), что, вероятно, объясняется тем, что в городах чаще встречаются проблемы загрязнения воздуха, воды, почвы и шумовое воздействие. Кроме того, современные городские условия жизни часто ставят перед горожанами новые вызовы для здоровья, такие как стресс, недостаточная физическая активность, неправильное питание, ограниченный доступ к зеленым зонам и т. д. Поэтому жители городов чувствительнее к влиянию окружающей среды на свое здоровье.

Согласно полученным результатам, чем ниже уровень дохода, тем с большей вероятностью респонденты выбирают бедность в качестве важной детерминанты здоровья (например, для самой бедной группы Q1 OR = 2,19 CI:1,46-3,30). Этот вывод соответствует предыдущим исследованиям [7; 23; 27] и объясняется тем, что люди с низкими доходами больше подвержены неблагоприятным жизненным обстоятельствам, таким как плохие условия жилья, ограниченный доступ к медицинским услугам, плохое питание и стрессовые условия труда, что негативно отражается на состоянии здоровья [13]. В результате они могут более остро осознавать влияние бедности на здоровье и благополучие. Исследователи высказывают беспокойство относительно более низкого признания фактором здоровья бедности среди групп с высокими социальным статусом или доходом, учитывая роль, которую эти люди могут играть в политике в целом и в социальной политике в частности [7; 17; 23].

Лица с плохим здоровьем по сравнению с теми, кто имеет хорошее здоровье, реже соглашаются с тем, что поведение является определяющим фактором здоровья (OR = 0,63 CI:0,49-0,82), в то время как в плохом здоровье они чаще винят бедность (OR = 1,29 CI:1,00-1,68). Это соответствует предыдущим выводам исследователей [27], которые объясняют это тем, что лица, сообщающие о хорошем здоровье, часто ведут здоровый образ жизни, что позволяет предположить, что они хорошо осведомлены о влиянии своего поведения на здоровье, в то время как люди с плохим здоровьем, возможно, не придерживаются здорового поведения и будут объяснять причину своих заболеваний другими факторами. Кроме того, хорошо известно, что люди с плохим здоровьем с большей вероятностью являются бедными, что делает их более чувствительными к бедности как детерминанте здоровья [9].

Некурящие, по сравнению с курящими, с меньшей вероятностью считают гены важным фактором здоровья (OR = 0,68 CI:0,51-0,92 для некурящих и OR = 0,48 CI:0,33-0,71 для куривших в прошлом). Некурящие люди часто более осведомлены о вреде курения и других вредных привычках [26], стремятся к более здоровому образу жизни в целом [12] и менее подвержены заболеваниям, связанным с курением, что может привести к убеждению, что здоровье в значительной степени зависит от образа жизни, а не от генетики. При этом бывшие курильщики винят в плохом здоровье окружающую среду (OR = 1,86 CI:1,113,11). Вероятно, признавая, что их здоровье пострадало от курения, некоторые бывшие курильщики могут испытывать чувство сожаления. Обвинение окружающей среды позволяет им избежать личной ответственности за свое состояние.

Люди, имеющие избыточный вес, с меньшей вероятностью рассматривают поведение (OR = 0,80 CI:0,62-1,02) и бедность (OR = 0,76 CI:0,59-0,98) в качестве детерминант здоровья, несмотря на то, что связь лишнего веса с нездоровым поведением и бедностью подтверждена во многих исследованиях (например, [3; 15]). Возможно, это объясняется недостатком информации.

Таблица 2

Логистическая регрессия согласия населения с детерминантами здоровья (коэффициенты шансов (ОR) c 95%-ми доверительными интервалами (CI))

Окончание табл. 2

Значимость *** – P < 0,001; ** – P < 0,01; * – P < 0,05.

Источник: рассчитано автором.

Существует ряд ограничений проведенного исследования. Во-первых, в нем рассматривается общее представление людей о детерминантах здоровья, но у них могут быть разные представления о происхождении конкретных заболеваний. Однако по примеру аналогичных исследований в работе контролировались некоторые переменные, связанные со здоровьем, такие как хронические заболевания и самооценка здоровья [27]. Во-вторых, перекрестный характер данных не позволяет выявить причинно-следственные связи. В-третьих, могут существовать другие индивидуальные характеристики, важные для понимания различий в осведомленности о детерминантах здоровья, но не учтенные в этом исследовании по причине отсутствия в опросе. Несмотря на эти ограничения, полученные результаты позволяют сделать важные выводы.

Выводы

Установлено, что значительное число людей осознают, что на здоровье может оказывать влияние широкий спектр факторов. На первом месте по важности среди детерминант здоровья для россиян стоит окружающая среда, в то время как понимание других факторов, таких как бедность, гены и поведение, остается менее распространенным. Однако вызывает тревогу то, что за последнее десятилетие наблюдается снижение согласия со значимостью социальных детерминант для здоровья среди россиян, что может свидетельствовать о недостаточном распространении знаний.

Люди, принадлежащие к разным социальным, демографическим и экономическим группам, имеют разные представления о детерминантах здоровья. Отчасти этим различиям способствует личный опыт участников опроса [19; 23]: например, проживающие в городах винят в плохом здоровье окружающую среду; подверженные бедности (пожилые, имеющие плохое здоровье, низкие доходы) чаще соглашаются с тем, что бедность является определяющим фактором здоровья.

Результаты подчеркивают важность повышения знаний населения о негативных последствиях социальных детерминант здоровья, что позволит людям лучше понимать свои риски и принимать более обоснованные решения относительно своего поведения. Особое внимание следует уделить менее осведомленным группам, которые могут быть в большей степени подвержены рискам.

Повышение осведомленности общественности о важности социальных детерминант здоровья считается важным направлением действий по сокращению неравенства в отношении здоровья [19; 23], поскольку общественное мнение может быть важным фактором политической воли для внедрения соответствующих изменений в политике [14].

Возможные направления действий, которые могут помочь повысить осведомленность населения о социальных детерминантах здоровья и, как следствие, улучшить здоровье и благополучие общества в целом, включают: разработку и внедрение образовательных программ в учебных заведениях, которые бы охватывали темы социальных детерминант здоровья; массовые информационные кампании в СМИ, социальных сетях и на общественных мероприятиях; создание информационных ресурсов (буклеты, видеоролики, инфографика, разработка мобильных приложений и онлайн-платформ); обучение специалистов (медицинских, социальных работников и педагогов), чтобы они могли лучше информировать своих пациентов и клиентов о социальных детерминантах здоровья.

Примечания

¹ Индекс массы тела (ИМТ) представляет собой отношение веса к квадрату роста. ИМТ выше 25 – избыточный вес или ожирение.

About the authors

Olga A. Kislitsyna

Author for correspondence.
Email: olga.kislitsyna@gmail.com

Dr. Sci. (Econ.), Chief Researcher

References

Supplementary files