Показатели нарушений психической адаптации у комбатантов специальной военной операции

Полный текст

Введение

Участники вооруженных конфликтов подвергаются стрессу смертельно опасных ситуаций, который характеризуется переживанием угрозы жизни с быстрой динамикой, значительным снижением функциональных резервов организма и «следом реакций» в отсроченный период [5, 9]. Подробный анализ понятий «боевой психической травмы», «боевых стрессовых расстройств» при боевом стрессе содержится в обзорах отечественных и зарубежных статей [1, 2]. Необходимо отметить, что в исследованиях последних лет отмечается смещение акцента с психической патологии на изучение возможных предболезненных состояний и нарушений психической адаптации с целью профилактики выраженных расстройств и своевременного проведения мероприятий психологической коррекции психического состояния комбатантов.

Увеличение санитарных потерь создает определенные трудности при проведении медицинской сортировки и выявлении лиц, которым необходима психологическая помощь. Оптимизация может быть достигнута применением экспресс-диагностических (скрининговых) методик, на заполнение которых затрачивается не более 1–2 мин. Так, в частности, для скрининговой оценки вероятности развития ПТСР предложен краткий опросник Primary Care Posttraumatic Stress Disorder (PC-PTSD-5), который был создан в соответствии с классическими критериями ПТСР по диагностическому и статистическому руководству Американской психиатрической ассоциации по психическим расстройствам, 5-е издание (DSM–V). Проведена его стандартизация [11], и по результатам обследования 253 комбатантов ПТСР был диагностирован у 14,3 % из них [12].

Валидация скрининговой русскоязычной методики Patient Health Questionnair-9 (PHQ-9) для выявления депрессии с участием врача- психиатра проведена у 193 пациентов (женщин – 67,4 %, мужчин – 32,6 %) общемедицинской амбулаторной практики [7]. Установлено, что русскоязычный вариант опросника PHQ-9 показал высокую прогностическую ценность положительного результата в диапазоне 10 баллов и более (выше 86,4 %).

В кросс-секционном исследовании осуществлена стандартизация методики General Anxiety Disorder-7 (GAD-7) для выявления степени тревожности. В формате online 1130 респондентов (женщин – 62,8 %, мужчин – 37,2 %) заполнили переведенный на русский язык опросник. На сайте компании Pfizer Inc. указано, что не требуется разрешение для перевода, воспроизведения и распространения шкалы. Установлено, что русскоязычная версия методики валидна и надежна. Опросник может быть рекомендован для оценки тревоги в общей популяции [3]. К сожалению, в качестве внешнего критерия были приняты результаты методики PHQ-9, которая уже определяет искомое качество с вероятностной долей валидности.

В статье [6] до и после медико-психологической реабилитации комбатантов, наряду с объективными показателями (частота пульса, дыхательных движений, артериального давления), жалобами при неструктурированном интервью, использовали скрининговые методики (PC-PTSD, PHQ-9 и GAD-7). Примененные экспресс-диагностические инструменты явились приемлемыми для оценки психического состояния пациентов и рекомендованы для принятия решения о целесообразности проведения психологической коррекции и оценки качества достигнутых результатов.

Цель – при помощи традиционных и экспресс-диагностических (скрининговых) методик оценить вероятность развития нарушений психической адаптации у комбатантов.

Материал и методы

В военно-полевом сортировочном госпитале в мае–июне 2024 г. провели клинико- психологическое обследование 163 комбатантов СВО с ранениями (Y36.2–Y36.4 по МКБ-10) легкой и средней степени тяжести. Их возраст был от 20 до 54 лет, средний – (34,3 ± 0,7) года. Социально-демографические показатели обследованных представлены в табл. 1. Максимальное число комбатантов было в возрасте 25–34 лет – 41,7 %. Среднее профессиональное образование имели 58,3 %. Состояли в браке на момент обследования 52,1 %, имели 1 ребенка – 29,4 %, 2–22,1 %, 3 и более – 8 % (см. табл. 1).

 

Таблица 1

Социально-демографические показатели комбатантов, n (%)

Возраст, лет
20–24	25–29		30–34	35–39		40–45		45 и более
21 (12,9)	32 (19,6)		36 (22,1)	26 (16,0)		26 (16,0)		22 (13,5)
Образование
среднее		среднее профессиональное			незаконченное высшее		высшее
49 (30,1)		95 (58,2)			4 (2,5)		15 (9,2)
Семейное положение
женат		вдовец			разведен		холост
85 (52,1)		3 (1,8)			26 (16,0)		49 (30,1)
Число детей
0		1			2		3 и более
66 (40,5)		48 (29,4)			36 (22,1)		13 (8,0)

 

Срок службы в Вооруженных силах России составил от 1,1 года до 28 лет, в среднем – 3 года или (здесь и далее Me [Q1; Q3]) 2 [2; 3] года, участия в СВО – от 1 до 27 мес, в среднем – 8,2 или 7 [3; 12] мес. Медико- психологическое обследование проводили через 3–5 дней после ранения. Полагали, что нарушение психической адаптации у комбатантов развивается не столько в результате полученного легкого ранения, сколько вследствие перенесенного боевого стресса, последствием которого, при отсутствии превентивных мероприятий психологической и/или психотерапевтической коррекции, может быть развитие различных форм боевой психической патологии, включая различные формы стресс-ассоциированных расстройств. Срок участия комбатантов в СВО разделили на 3 периода: 1-й – 1–3 мес (54 человека, 33,1 %), 2-й – 3,5–6,0 мес (26 человек, 16 %), 3-й – 7 мес и более (83 человека, 50,9 %).

При неструктурированном интервью комбатанты в основном активно включались в беседу, жалобы на состояние здоровья и обеспокоенность дальнейшим лечением были не более чем у 10 % обследованных лиц.

Психологический статус комбатантов изучали с помощью [8]:

• военного варианта миссисипской шкалы ПТСР (Mississippi Scale). Популяционные исследования показали высокую внутреннюю согласованность военного и гражданского варианта методики [4]. Методика состоит из 35 утверждений, каждое из которых оценивается по 5-балльной системе выраженности (1 – минимальный показатель, 5 – максимальный). Содержащиеся в опроснике утверждения входят в 4 категории: 11 вопросов направлены на определение симптомов вторжения, 11 – избегания, 8 – физиологической возбудимости, реактивности, 5 – выявление чувства вины и суицидальности. Оценку результатов производили суммированием баллов: при 35–96 – нормальная адаптация, 97–111 – расстройство адаптации, 112 и более – сформированное ПТСР;
• шкалы депрессии Бека (Beck Depression Inventory), состоящей из 21 утверждения, каждое из которых включает 4 варианта ответа и оценивается от 0 до 3 баллов. Шкала позволяла выявить выраженность депрессивной симптоматики. Итоговая оценка результатов проводится суммированием баллов: 0–9 – отсутствие депрессивных симптомов, 10–15 – легкая депрессия (субдепрессия), 16–19 – умеренная депрессия, 20–29 – выраженная депрессия (средней тяжести), 30–63 – тяжелая депрессия;

• шкалы тревоги Бека (Beck Anxiety Inventory). Состоит из 21 утверждения, каждое из которых оценивается от 0 до 3 баллов. Шкала позволяла выявить выраженность тревоги. Оценка результатов проводится суммированием баллов: 0–21 – низкая тревожность, 22– 35 – средняя тревожность, 36 и более – высокая тревожность.

Наряду с этим, для оценки вероятности формирования психической дезадаптации, депрессивных и тревожных симптомов у комбатантов использовали короткие скрининговые методики:

• PC-PTSD-5 (Primary Care Posttraumatic Stress Disorder). Опросник предназначен для скрининга лиц с вероятным ПТСР. Состоит из 5 утверждений, на каждое из которых обследуемый может ответить «да» или «нет». Скрининг можно считать положительным, если респондент ответил «да» на 3 утверждения и более;
• PHQ-9 (Patient Health Questionnair-9). Опросник используется для скрининга депрессивных симптомов. Состоит из 9 вопросов, каждый из которых оценивается от 0 до 3 баллов. Итоговая оценка результатов проводится суммированием баллов: 0–4 – отсутствие или минимальный уровень депрессии, 5–9 – легкая депрессия, 10–14 – умеренная депрессия, 15–19 – тяжелая депрессия, 20–27 – крайне тяжелая депрессия;
• GAD-7 (General Anxiety Disorder-7). Опросник для скрининга симптомов выраженности тревоги. Состоит из 7 вопросов, каждый из которых оценивается от 0 до 3 баллов. Оценка результатов проводится суммированием баллов: 0–4 – минимальный уровень тревожности, 5–9 – умеренный уровень тревожности, 9–14 – средний уровень тревожности, 15–21 – высокий уровень тревожности.

Уровень достоверности ответов в обследовании определяли при помощи 10 адаптированных вопросов на искренность из опросника «Стандартизированный метод исследования личности». На вопросы требовалось ответить «да» (1 балл) или «нет» (0 баллов), притом что ответ «нет» указывал на неискренность или желание «выглядеть лучше». Пороговый результат, при котором обследование считали достоверным, – 6 баллов.

При помощи критерия Колмогорова–Смирнова результаты проверили на нормальность распределения признаков. В тексте представлены средние данные, а через запятую в круглых скобках – медиана с верхним и нижним квартилем (Me [Q1; Q3]). Согласованность изучаемых показателей методик провели с использованием коэффициента ранговой корреляции Спирмена.

Результаты и их анализ

Средние данные по шкале на искренность составили 7,1 балла или (Me [Q1; Q3]) – 7 [6; 8] баллов, что свидетельствовало о достаточно хорошей достоверности результатов обследования.

Результаты психологического обследования соотнесли с динамикой функциональных резервов при боевом стрессе в зависимости от времени участия в СВО (рис. 1), так, например, в 1-м периоде у обследованных лиц наблюдалось напряжение функциональных резервов и психических функций, в результате чего средние значения депрессии и тревожности по оригинальным и коротким скрининговым методикам были больше, чем во 2-м (табл. 2), в котором отмечалось повышение функциональных резервов за счет включения компенсаторных механизмов и адаптации психических функций. При увеличении срока участия в СВО (3-й период) у комбатантов происходило перенапряжение функциональных резервов (см. рис. 1), в результате чего отмечались негативные психические процессы – повышенная тревожность и депрессия.

 

Рис. 1. Обобщенная схема изменений функциональных резервов организма и психических функций при боевом стрессе.

 

Таблица 2

Показатели психологических тестов в зависимости от срока участия комбатантов в СВО, балл

Методика	Период боевого стресса
	1-й (n = 54)		2-й (n = 26)		3-й (n = 83)
	средний	Me [Q1; Q3]	средний	Me [Q1; Q3]	средний	Me [Q1; Q3]
Миссисипская шкала	72,4	71 [62; 82]	72,8	71 [63; 79]	76,9	71 [63; 89]
PC-PTSD-5	2,0	2 [1; 3]	2,5	2 [2; 3]	2,1	2 [1; 3]
Шкала депрессии Бека	7,6	5 [3; 12]	5,1	3 [1; 11]	10,4	8 [4; 13]
PHQ-9	5,6	5 [3; 7]	3,7	3 [1; 6]	7,4	6 [4; 9]
Шкала тревоги Бека	12,7	9 [4; 19]	8,5	4 [3; 8]	15,1	12 [6; 19]
GAD-7	4,7	4 [2; 6]	4,4	5 [2; 7]	5,8	5 [3; 7]
Срок участия в СВО, мес	2,2	2 [2; 3]	4,8	5 [4; 6]	13,1	11 [8; 18]

 

Данные обследования по миссисипской шкале и PC-PTSD-5 показывали процесс развития нарушений психической адаптации и формирования ПТСР (см. табл. 2). Например, при частотном анализе в 1-м периоде по результатам миссисипской шкалы выявили 4 (7,4 %) комбатантов с нарушением психической адаптации, а по PC-PTSD-5 – 24 (44,4 %) комбатантов, у которых есть вероятность формирования ПТСР, во 2-м периоде количество таких лиц уменьшилось – 1 (3,8 %) и 12 (46,2 %) соответственно. В 3-м периоде число комбатантов с нарушением психической адаптации по миссисипской шкале увеличилось и составило 9 (10,8 %), кроме того, появились лица с клинически оформленным ПТСР – 6 (7,2 %), а по методике PC-PTSD-5 с вероятностью формирования ПТСР выявлено 34 комбатанта (41 %).

Оказалось, что по абсолютным показателям психологических тестов в 3-м периоде комбатантов с нарушением психической адаптации и сформированным ПТСР при боевом стрессе было больше, чем во 2-м (см. табл. 2).

При помощи дисперсионного анализа выявлены статистически достоверные различия показателей во 2-м периоде по сравнению с 3-м – по методике депрессии Бека (p = 0,003), тревоги Бека (p = 0,011), PHQ-9 (p = 0,001); в 1-м периоде по сравнению с 3-м – по методике депрессии Бека (p = 0,042), PHQ-9 (p = 0,030) (рис. 2). При помощи непараметрического теста Манна–Уитни статистически значимые различия обнаружены при сравнении показателей 1-го периода со 2-м – по методике тревоги Бека (p = 0,022) и PHQ-9 (p = 0,024), 2-го периода с 3-м – по методике PHQ-9 (p = 0,028), 1-го периода с 3-м – по методике депрессии Бека (p = 0,004), тревоги Бека (p = 0,001), PHQ-9 (p = 0,001). В связи с незначительной выраженностью ПТСР у комбатантов по результатам миссисипской шкалы и PC-PTSD-5 различия показателей по периодам боевого стресса наблюдались на уровне тенденций.

 

Рис. 2. Показатели по некоторым психологическим методикам по периодам боевого стресса.

 

Обобщенные показатели по методикам представлены в табл. 3. В связи с разной размерностью показателей акцент делали на качественную интерпретацию полученных результатов. Средние показатели по миссисипской шкале составили 74,8 балла, а по PC-PTSD-5–2,1 балла (см. табл. 3), что можно было оценить как отсутствие нарушений психической адаптации, вероятность развития ПТСР – низкая соответственно. Нарушения психической адаптации наблюдались у 8,6 % респондентов, ПТСР – у 3,7 %. Следует отметить, что результаты медико-статистических показателей психических расстройств у военнослужащих, проходящих службу по контракту с 2017 по 2021 г. (в мирное время), выявили посттравматическое стрессовое расстройство (F43.1 по МКБ-10) и расстройство приспособительных реакций (F43.2) в 2,2 % по каждой нозологии [10].

 

Таблица 3

Обобщенные показатели по методикам

Методика	Количественный показатель, балл		Качественный показатель, n (%)
	средний	M [Q1; Q3]
Вероятность развития ПТСР
Миссисипская	74,8	71 [63; 84]	норма		расстройство адаптации				ПТСР
шкала ПТСР			143 (87,7)		14 (8,6)				6 (3,7)
PC-PTSD-5	2,1	2 [1; 3]	низкая вероятность				возможно развитие
			93 (57,1)				70 (42,9)
Депрессия
Шкала депрессии Бека	8,6	7 [3; 12]	отсутствие 102 (62,6)	легкая 35 (21,5)		умеренная 8 (4,9)		выраженная 14 (8,6)		тяжелая 4 (2,5)
PHQ-9	6,2	5 [3; 8]	62 (38,0)	76 (46,6)		12 (7,4)		8 (4,9)		5 (3,1)
Тревожность
Шкала тревоги Бека	13,3	10 [4; 18]	низкая 131 (80,4)		средняя 22 (13,5)				высокая 10 (6,1)
GAD-7	5,3	5 [2; 6]	минимальный		умеренный		средний		высокий
			74 (45,4)		74 (45,4)		6 (3,7)		9 (5,5)

 

Отмечаются разные качественные градации, вследствие чего их данные при частотном анализе сравнить затруднительно. В связи с небольшой вариабельностью ответов на 5 утверждений уместно указать на некоторую гипердиагностику ПТСР (при 3 «да» и более) по PC-PTSD-5, однако, согласованность показателей по указанным методикам – умеренная, положительная и статистически достоверная (r = 0,627; p < 0,001).

Средние показатели по шкале депрессии Бека составили 8,6 балла, по скриниговой методике PHQ-9 – 6,2 балла (см. табл. 3), что свидетельствует об отсутствии депрессии или ее легко степени соответственно. Например, по шкале депрессии Бека эти уровни были у 84,1 % комбатантов, по PHQ-9 – у 84,6 %. Согласованность показателей по указанным методикам – сильная, положительная и статистически достоверная (r = 0,799; p < 0,001).

Средние показатели по шкале тревоги Бека составили 13,3 балла, по скриниговой методике GAD-7–5,3 балла (см. табл. 3), что соответствует низкой или умеренной степени тревожности. При частотном анализе по методике шкале тревоги Бека низкая и средняя тревожность была в 93,9 %, по методике GAD-7 получились практически аналогичные данные – у 94,5 %. Согласованность показателей по указанным методикам – умеренная, положительная и статистически достоверная (r = 0,567; p < 0,001).

Таким образом, проведенные исследования показали, что краткие скрининговые методики с высокой долей вероятности выявляют заявленные психологические качества, оцениваемые оригинальными тестами, и их результатам можно доверять. Использование подобных экспресс-диагностических методик позволяет не только сократить время для обследования, но и существенно снизить негативное отношение к проведению длительных психологических обследований «традиционными» методиками, тем самым повышая общую комплаентность комбатантов к проводимым психокоррекционным процедурам.

Выводы

1. Полученные результаты по психологическим тестам согласуются с обобщенной схемой изменений функциональных резервов организма и психических функций при боевом стрессе в зависимости от времени пребывания комбатантов в боевых действиях, что в какой-то степени указывает на валидность проведенного обследования. Средние показатели шкалы на искренность у комбатантов свидетельствовали о достаточно хорошей достоверности результатов обследования.
2. По данным военного варианта миссисипской шкалы, сформированное посттравматическое стрессовое расстройство выявлено у 3,7 % обследованных комбатантов (по данным зарубежных авторов – у 14,3 %), нарушения психической адаптации – у 8,6 %.
3. Проведенные исследования показали, что короткие скрининговые методики PC-PTSD-5, PHQ-9, GAD-7 с высокой долей вероятности позволяют оценивать возможность развития посттравматического стрессового расстройства, депрессии и тревоги, выявляемые по оригинальным тестам (военного варианта миссисипской шкалы, шкалы депрессии и тревоги Бека), существенно сократить время обследования и повысить общую комплаентность комбатантов к проводимым психокоррекционным процедурам.

Об авторах

Владислав Казимирович Шамрей

Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова

Email: shamreyv.k@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-1165-6465

д-р мед. наук проф., гл. психиатр Минобороны России, зав. каф. психиатрии

Россия, Санкт-Петербург, ул. Акад. Лебедева, д. 6

Владимир Иванович Евдокимов

Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова; Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины им. А.М. Никифорова МЧС России

Автор, ответственный за переписку.
Email: 9334616@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-0771-2102

д-р мед. наук проф., гл. науч. сотр., Всерос. центр экстрен. и радиац. медицины им. А.М. Никифорова МЧС России; преподаватель каф. психиатрии, Воен.-мед. акад. им. С.М. Кирова

Россия, Санкт-Петербург, ул. Акад. Лебедева, д. 6; Санкт-Петербург, ул. Акад. Лебедева, д. 4/2

Михаил Сергеевич Плужник

Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова

Email: pluzhnikms@yandex.ru
ORCID iD: 0009-0002-0535-533X

курсант

Россия, Санкт-Петербург, ул. Акад. Лебедева, д. 6

Список литературы

Дополнительные файлы