Сезонная характеристика шокогенных травм в условиях арктической зоны Архангельской области

Полный текст

Введение

Среди всех травматических повреждений шокогенные травмы составляют около 2 % от общего количества травм, однако, они являются причиной до 35 % летальных исходов у пострадавших при различных видах травматизма [8]. Травматический шок возникает при тяжелой травматической патологии, которая сопровождается жизнеугрожающими ситуациями [9, 11, 12]. Клинически при травматическом шоке появляются острые нарушения жизненно важных функций, и организм экстренно реализует сложную, генетически сформированную защиту. Проблема травматического шока продолжает привлекать внимание в рамках дальнейшего научного осмысления организационных и лечебных аспектов оказания медицинской помощи пострадавшим на месте происшествия, в процессе транспортировки на догоспитальном этапе и лечения в травмоцентре I или II уровня [3, 4, 10].

В настоящее время имеется необходимость в исследовании особенностей уровня травматизма, структуры и тяжести травм, анализе качества лечения пострадавших в различных регионах страны, в частности, арктических, для конкретизации организационных и лечебно- тактических вопросов на догоспитальном и госпитальном этапах с учётом климато- географических и социально-экономических особенностей субъектов России [1, 2].

Архангельская область расположена на территории Арктической зоны России. Географическое расположение области определяет особую структуру климата и погоды – дискомфортные с элементами выраженной экстремальности [5, 10]. Ведущим климатическим фактором является холод. Кроме этого, для таких территорий характерны высокая относительная и низкая абсолютная влажность воздуха, значительные суточные колебания атмосферного давления и парциальной плотности кислорода, резко выраженная сезонная фотопериодичность в виде зимних сумерек и летних белых ночей. В рамках социально-экономических особенностей привлекают внимание приоритетные области экономики: рыбная, лесная, деревообрабатывающая, целлюлозно-бумажная, судостроительная и космическая промышленность.

Развитая многоотраслевая экономика Архангельской области и суровые природно- климатические условия отражаются на региональных особенностях деятельности медицинских организаций, в том числе, и при оказании экстренной медицинской помощи пострадавшим с травмами.

Цель – анализ шокогенных травм на территории Арктической зоны Архангельской области для установления сезонных особенностей.

Материал и методы

Обследовали пациентов с травматическим шоком, поступивших в Архангельскую областную клиническую больницу, выполняющую функцию травмоцентра I уровня. Анализировали учётные формы медицинских документов, которые отбирали по критериям ретроспективного описания серии случаев. Документами являлись: сопроводительный талон станции скорой медицинской помощи (форма 114/у), медицинская карта стационарного больного (форма 003/у), операционный журнал (форма 008/у), рентгенограммы травмированных, заключение компьютерной и ядерно-магнитно- резонансной томографии, а также результаты лабораторных исследований.

Критериями включения в исследование были возраст от 18 лет и старше, наличие шокогенной травмы.

Исследование проведено с соблюдением этических норм, изложенных в Хельсинкской декларации и директивах Европейского сообщества (8/906 EC), и одобрено локальным этическим комитетом Северного государственного медицинского университета (г. Архангельск, протокол № 02/4-15 от 08.04.2015 г.).

При статистическом анализе полученных результатов использовали количественные и категориальные переменные. Количественные переменные представлены простой средней арифметической с 95 % доверительным интервалом (ДИ). Категориальные переменные представлены в виде процентных долей. Для статистической обработки данных использован пакет прикладных статистических программ STATA ver.12.

Результаты и их анализ

По критериям ретроспективного описания серии случаев проведен анализ медицинских документов 140 пациентов с травматическим шоком. Мужчин, получивших шокогенную травму, оказалось в 4 раза больше, чем женщин (табл. 1). Среди причин распределения травмированных мужчин и женщин нельзя полностью исключать особенности поведения мужчин.

 

Таблица 1

Характеристика шокогенных травм по сезонам года, n (%)

Показатель	Гендерный состав, n (%)
	мужчины 112 (80)		женщины 28 (20)
Возраст, лет, М [95 % ДИ]	36,7 [28, 3–45, 1]		36,5 [20, 9–52, 1]
	Сезон года
Вид травматизма:	зима	весна	лето	осень
дорожно-транспортный	31 (22,1)	13 (9,3)	19 (13,6)	15 (10,7)
	75,6	41,9	52,8	46,9
бытовой	0 (0)	6 (4,3)	9 (6,4)	5 (3,6)
	0	19,4	25,0	15,6
уличный	5 (3,6)	8 (5,7)	8 (5,7)	10 (7,1)
	12,2	25,8	22,2	31,2
производственный	5 (3,6)	4 (2,8)	0 (0)	2 (1,5)
	12,2	12,9	0	6,3
Итого	41 (29,3)	31 (22,1)	36 (25,7)	32 (22,9)
	100,0	100,0	100,0	100,0

Здесь и в табл. 2–3: в знаменателе представлена доля вида травм в сезоне года, %.

 

Средний возраст пострадавших с шокогенной травмой как у мужчин, так и у женщин относится к трудоспособному, который определен для мужчин от 16 до 60 лет, а для женщин – от 16 до 55 лет.

Наибольшее количество шокогенных травм возникают в зимний период (около 30 %) в основном за счет дорожно-транспортного травматизма, доля которого среди всех видов травматизма составляет 75,6 %. Вероятными причинами такой ситуации могут быть сложные дорожные условия и короткий световой период естественного освещения (зимние сумерки), что затрудняет управление автотранспортом.

II место по числу травм составляет летний период – 25,8 % шокогенных травм. Доля дорожно-транспортного травматизма уменьшилась до 52,8 %, однако. по сравнению с зимним периодом значительно возросли доли бытового и уличного травматизма (25 и 22,2 % соответственно). Увеличение доли бытового и уличного травматизма, вероятно, связано с активным отдыхом и работой на дачных участках и квартирными ремонтными работами.

III и IV ранговое место по количеству шокогенных травм занимают осень (22,9 %) и весна (22,1 %). Дорожно-транспортный травматизм в эти сезоны года составляет 46,9 и 41,9 % соответственно. При этом значительную долю занимает бытовой (около 20 %) и особенно уличный травматизм (31,3 %), который нередко носит криминальный характер.

Не вызывает сомнения тот факт, что исход лечения пострадавших с шокогенной травмой во многом определяется видом травмы. В настоящее время основой формулирования диагноза, выстраивания стратегии и тактики лечения является систематизация травматических повреждений с выделением изолированных, множественных, сочетанных и комбинированных травм.

При анализе сезонной структуры шокогенных травм на территории Архангельской области установлено, что наиболее часто встречаются сочетанные травмы, доля которых во все сезоны года превышает 50 %. Особенно много таких травм возникает в зимний период года с долей почти 60 %. Несколько меньше шокогенных травм встречается летом (55,6 %). II ранговое место во все сезоны года занимают изолированные травмы, III – множественные (табл. 2).

 

Таблица 2

Сезонная структура шокогенных повреждений по виду травм, n (%)

Вид травмы		Сезон года
	зима	весна	лето	осень
Изолированная	12 (8,6)	9 (6,4)	14 (10,0)	14 (10,0)
	29,2	29,0	38,9	43,7
Множественная	5 (3,6)	6 (4,3)	2 (1,4)	1 (0,8)
	12,3	19,4	5,5	3,1
Сочетанная	24 (17,1)	16 (11,4)	20 (14,3)	17 (12,1)
	58,5	51,6	55,6	53,2
Итого	41 (29,3)	31 (22,1)	36 (25,7)	32 (22,9)
	100	100	100	100

 

Особого внимания заслуживают сочетанные травмы, имеющие несколько очагов повреждений в различных областях тела, причем, не только из-за их значительного количества, но и тяжести состояния травмированных. Так, в исследовании, выполненном Е.К. Гуманенко и соавт. [6], показано, что в специализированной многопрофильной медицинской помощи нуждаются все пострадавшие с тяжелыми сочетанными травмами. При этом в специализированной реаниматологической помощи – 100 %, в экстренной многопрофильной специализированной помощи – 93,7 %, в высокотехнологичном лечении травматической болезни – 36 %, а в высокотехнологичном восстановительном хирургическом лечении – 37,5 %.

Выявленные особенности пациентов с сочетанными травмами приводят к значительной нагрузке на все функциональные подразделения медицинской организации, особенно при одновременном поступлении нескольких травмированных, например, более двух при транспортной чрезвычайной ситуации.

Тяжелые сочетанные травмы по статистике в 66,8 % сопровождаются травматическим шоком [6]. Патогенез шока базируется на том, что потребление кислорода тканями неадекватно их потребностям для аэробного метаболизма, возникает состояние недостаточной тканевой перфузии. При этом важную роль играют нарушения функции всех органов и систем из-за универсальной гипоксии, коагулопатии и ацидоза, которые формируют «летальную триаду» [18, 19, 21]. Существенную роль оказывают болевая импульсация и гиповолемия, как основной компонент шока, что проявляется в виде снижения объема циркулирующей крови.

При анализе пострадавших с шокогенной травмой в Архангельской области установлено, что у большинства травмированных тяжелое состояние проявляется травматическим шоком II степени (49,3 %), реже – I степени (27,9 %) и III степени (21,4 %) (табл. 3). Следует заметить, что у подавляющего большинства пострадавших, которым экстренная специализированная многопрофильная медицинская помощь оказывалась в травмоцентрах I уровня крупных стационаров Санкт-Петербурга, тяжелое состояние проявлялось травматическим шоком, преимущественно, I степени (71,6 %) [6].

 

Таблица 3

Сезонное распределение тяжести шока, n (%)

Степень тяжести шока	Сезон года				Итого
	зима	весна	лето	осень
I	12 (8,6)	7 (5,0)	12 (8,6)	8 (5,7)	39 (27,9)
	29,2	22,6	33,3	25,0
II	17 (12,1)	17 (12,1)	17 (12,1)	18 (12,9)	69 (49,3)
	41,5	54,8	47,2	56,2
III	10 (7,1)	7 (5,0)	7 (5,0)	6 (4,3)	30 (21,4)
	24,4	22,6	19,5	18,8
Терминальное	2 (1,4)	0 (0,0)	0 (0,0)	0 (0,0)	2 (1,4)
состояние	4,9	0	0	0
Итого	41 (29,3)	31 (22,1)	36 (25,7)	32 (22,9)	140 (100)
	100	100	100	100

 

Анализируя сезонную тяжесть шока у пострадавших в Архангельской области, установлено, что наибольшее число шокогенных травм получено зимой, при этом практически у каждого четвертого пострадавшего (24,4 %) шок был III степени, а у 2 пострадавших (1,4 %) зарегистрировано терминальное состояние [14]. Известно, что развитию шока способствует переохлаждение [17–20]. Для Арктических территорий, в том числе, и Архангельской области, холод является ведущим климатическим и погодным фактором. Можно предположить, что в большинстве случаев тяжесть состояния пострадавших в зимний период связана не только со сложной дорожно-транспортной обстановкой, но и с воздействием холодового фактора [7].

Летом по сравнению с зимним периодом возрастает число травмированных, имеющих шок I и II степени. Весной и осенью тяжелое состояние у более чем 50 % пострадавших проявляется травматическим шоком II степени (54,8 и 56,2 % соответственно).

Известно, что развитию шока у пострадавших способствуют не только тяжелые травматические повреждения и переохлаждение, но и алкогольная интоксикация [15, 16]. При анализе распределения алкоголь- ассоциированных шокогенных травм, полученных на Арктической территории Архангельской области, выявлено, что наибольшее число приходится на летний период года (35,3 %) (табл. 4). Можно предположить, что причинами этого могут быть значительное увеличение на дорогах личного автотранспорта, используемого для путешествий, а также период летних отпусков с наличием свободного времени для различных форм отдыха. Однако у части отдыхающих, вероятно, отсутствуют самоконтроль и культура употребления спиртных напитков. II ранговое место в структуре алкоголь- ассоциированных шокогенных травм занимает зимний период (25,4 %) за счет значительной доли дорожно-транспортного травматизма (53,8 %), III и IV ранговые места – осень (23,5 %) и весна (15,6 %).

 

Таблица 4

Распределение алкоголь-ассоциированных шокогенных травм по сезонам года, n (%)

Вид травматизма	Сезон года				Итого
	зима	весна	лето	осень
Дорожно-транспортный	7 (13,7)	3 (5,8)	7 (13,8)	4 (7,8)	21(41,2)
	53,8	37,5	38,9	33,3
Бытовой	0 (0,0)	3 (5,8)	6 (11,7)	2 (3,9)	11 (21,6)
	0	37,5	33,3	16,7
Уличный	4 (7,8)	2 (3,9)	5 (9,8)	5 (9,8)	16 (31,4)
	30,8	25,0	27,7	41,6
Производственный	2 (3,9)	0 (0,0)	0 (0,0)	1 (2,0)	3 (5,8)
	15,4	0	0	8,3
Итого	13 (25,4)	8 (15,6)	18 (35,3)	12 (23,5)	51 (100,0)
	100,0	100,0	100,0	100,0

В знаменателе представлена доля указанного алкоголь-ассоциированного вида травматизма в сезоне года, %.

 

Таким образом, в результате выполненного исследования установлены некоторые сезонные особенности травматизма при повреждениях, сопровождающихся травматическим шоком, на территории Арктической зоны Архангельской области.

Выводы

1. Наибольшее количество шокогенных травм пострадавшие получают в зимний период года, в основном за счет дорожно- транспортного травматизма, доля которого среди всех его видов зимой составляет 75,6 %.
2. В структуре повреждений, сопровождающихся шоком, круглогодично более половины случаев – это сочетанные травмы. Особенно много их регистрируется в зимний период года (60 %) среди всех других травм.
3. Пострадавшие с шокогенной травмой имели шок I степени в 27,9 %, II степени – в 49,3 %, III степени – в 21,4 %. В зимний период у каждого четвертого пострадавшего травма сопровождается шоком III степени тяжести.
4. Алкоголь-ассоциированные шокогенные травмы чаще наблюдаются в летний сезон года (35,3 %), причем практически с одинаковым вкладом дорожно-транспортного, бытового и уличного травматизма.
5. Необходимо усилить работу по снижению дорожно-транспортных происшествий в зимний период года, а летом – травм, связанных с употреблением алкоголя. Поскольку подавляющее большинство шокогенных травм возникают зимой, то необходимо в холодное время года укомплектовывать машины скорой помощи изделиями для локального обогрева: эвакуационным термомешком с автономной системой электрообогрева, одеялом с термо- обогревом, автономной системой обогрева для переливания инфузионных растворов.

Об авторах

Сергей Андреевич Гудков

Северный медицинский клинический центр им. Н.А.Семашко ФМБА России

Автор, ответственный за переписку.
Email: s.gudkof@yandex.ru
ORCID iD: 0009-0002-4139-7609

канд. мед. наук, врач-анестезиолог-реаниматолог, зав. кабинетом трансфузиологии

Россия, г. Архангельск, Троицкий пр., д. 115

Юрий Евлампиевич Барачевский

Северный государственный медицинский университет

Email: barjel@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-5299-4786

д-р мед. наук проф., зав. каф. моб. подготовки здравоохранения и медицины катастроф

Россия, г. Архангельск, Троицкий пр., д. 51

Ольга Николаевна Попова

Северный государственный медицинский университет

Email: popova_nsmu@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-0135-4594

д-р мед. наук доц., каф. гигиены и мед. экологии

Россия, г. Архангельск, Троицкий пр., д. 51

Светлана Валентиновна Брагина

Северный государственный медицинский университет

Email: svetabragina69@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-0900-4572

канд. мед. наук доц., зав. каф. травматологии, ортопедии и воен хирургии

Россия, г. Архангельск, Троицкий пр., д. 51

Список литературы

Дополнительные файлы