Периодическая боль в спине у сотрудников Федеральной противопожарной службы МЧС России с различным возрастом, стажем, профессиональной нагрузкой и успешностью трудовой деятельности

Полный текст

Введение

Работа, связанная с тушением пожаров, во всем мире признана опасной, при которой отмечается один из самых высоких показателей распространенности производственного травматизма [5, 33, 34]. Сотрудники противопожарной службы во время работы часто находятся в экстремальных ситуациях, требующих высоких физических усилий, например, при тушении пожара, спасении пострадавших и взломе дверей [48]. Неблагоприятное влияние работы может быть обусловлено частым принятием неудобных поз в ограниченном пространстве, подъемом тяжелых грузов или продолжительной работой в течение длительных периодов времени [17, 33, 34, 36]. Из-за опасностей профессии пожарные обязаны носить тяжелые средства индивидуальной защиты, которые создают дополнительную нагрузку на и без того перегруженную костно- мышечную систему и соединительной ткани (КМСиСТ). Эти стрессовые факторы на рабочем месте подвергают сотрудников высокому риску получения серьезных, а иногда и инвалидизирующих травм [39].

Уникальные требования к тушению пожаров приводят к острым, рецидивирующим или хроническим болевым осложнениям. Пожарные имеют высокие показатели боли, связанной с работой [23]. Растяжение связок и мышечная боль составляли 45,7 % от всех травм, полученных во время работы на месте пожара [19].

R.N. Carleton и соавт. выявили, что распространенность хронической боли в выборке из 807 пожарных составила 35 % [9]. Аналогично в исследовании G. Nazari и соавт. сообщалось о 17–27 % распространенности боли в области шеи, плеча, руки / локтя / кисти, спины и колена [34]. Зарегистрированная доля по крайней мере одного болезненного места КМСиСТ (57 %) у пожарных была в 3 раза выше, чем распространенность хронической боли среди населения Канады в целом (19 %) [46]. Возраст, количество болезненных участков и локализация боли были определены как потенциальные факторы, способствующие снижению физической/когнитивной деятельности и ограничениям подвижности и производительности труда. Большинство пожарных сообщили о наличии по крайней мере одной болезненной области КМСиСТ и указали на позвоночник как наиболее распространенное болезненное место [35]. Область позвоночника (спины) считалась наиболее часто регистрируемой болезненной зоной в обследованной когорте. При стратификации по полу эти пропорции были почти одинаковыми: 42 % мужчин-пожарных и 40 % женщин-пожарных сообщили о позвоночнике как о наиболее распространенном болезненном месте [35]. Другие исследователи также указали на позвоночник (спину) как наиболее болезненную анатомическую область [5]. D.I. Pelozato de Oliveira и соавт. оценили распространенность хронических болей в пояснице у бразильских военных пожарных [41]. Из 575 достоверных и полных анкет 183 участника сообщили о хронической боли в пояснице, что указывает на распространенность в 31,8 % боли среди пожарных. Распространенность острой и подострой боли в спине составила 9,2 %. Хроническая боль в пояснице чаще встречалась среди мужчин в возрасте 40–49 лет, которые были недостаточно активны и имели избыточную массу тела. В ряде исследований также сообщалось, что распространенность боли в пояснице у пожарных составляет от 30 % во многих странах [12, 25, 34,  36, 41] и до 71,1 % – в Южной Корее [26].

Боли в спине (дорсопатии) – это группа заболеваний костно-мышечной системы и соединительной ткани XIII класса (M00–M99) по Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), объединенных болевым синдромом в области туловища и конечностей. Согласно МКБ-10, дорсопатии разделяются: на деформирующие дорсопатии (М40–М43), вследствие статических нарушений (кифоз, лордоз, сколиоз), остеохондроз, спондилолистез; на спондилопатии (М45–M49), включающие анкилозирующий спондилит, спондилез, воспалительные, дегенеративные, травматические и другие спондилопатии; на другие дорсопатии (М50– М54), представленные симпаталгическими синдромами, дегенеративными изменениями межпозвонковых дисков (протрузии, грыжи), дорсалгией. В клинической практике под термином «боль в спине» чаще подразумевается весь спектр болевых ощущений, возникающий в области спины на протяжении всего позвоночника и конечностей при дегенеративно- дистрофическом процессе в позвоночнике.

При острой боли ноцицентивная афферентация по «быстрому» миелинизированному спиноталамическому тракту поступает в нейроны вентробазального комплекса таламуса, а далее транслируется в постцентральную извилину, островковую кору и височную долю, происходят анализ локализации и причины боли, оценка ее типа. Болевая импульсация от ноцицепторов также следует по «медленному» безмиелиновому спиноретикулодиэнцефальному тракту, который, переключаясь в таламусе, заканчивается в лимбической системе и лобных долях и формирует эмоциональную составляющую боли и центральную сенситизацию. Подавление острой боли и контроль над хронизацией процесса осуществляются гибкой антиноцицептивной системой, нейронами, образующими связи таламуса, коры и лимбической системы. Таким образом, интенсивность болевого синдрома – это результат взаимодействия триггеров боли, интенсивности ноцицептивных трафиков, периферической и центральной сенситизации и антиноцицептивной системы. В многочисленных исследованиях подтверждена важная роль центральной сенситизации в развитии хронического болевого синдрома, при котором отмечается значительная взаимосвязь интенсивности боли с негативными эмоциями, низкой самодостаточностью, аггравацией, поведенческими аномалиями, конфликтностью. При неврологическом обследовании часто отмечаются усиление первичной гипералгезии, появление зон гиперпатии, дизестезии [1].

Хроническая боль в спине является одной из ведущих причин инвалидности во всем мире и представляет собой значительное бремя с индивидуальной, социальной и экономической точек зрения. Хроническая боль определяется как боль, которая сохраняется или рецидивирует более 3 мес, включая широкий спектр болевых состояний, представленных в МКБ-11 [50]. Переход на ее использование в России планируется к 2027 г. В новой классификации тяжесть боли оценивается не только на основе интенсивности и дистресса, но и функциональных нарушений [50]. Однако единого определения функциональности по- прежнему не хватает, и разные специалисты, участвующие в лечении, включая врачей общей практики, неврологов, ортопедов и физиотерапевтов, психотерапевтов, а также самих пациентов, могут иметь разные мнения о том, что на самом деле означает «функциональные нарушения». Это один из многочисленных пробелов, наблюдаемых в лечении хронической боли [11]. С целью преодоления этих «пробелов» проводятся исследования, и недавно опубликован систематический обзор и мета- анализ A. Errabity и соавт., посвященный изучению и сравнению кинематики позвоночника у пациентов с болью в пояснице и без нее для определения возможных инструментов оценки функциональных нарушений. В реферативно- библиографических базах данных PubMed, Scopus и Web of Science проведен поиск исследований, изучающих кинематику поясничного отдела у субъектов с болью в пояснице и без нее во время клинических функциональных тестов, ходьбы, занятий спортом и при повседневной функциональной активности. Основным результатом измерения был диапазон движений в пояснице. В группе с болью в пояснице выявлено статистически значимое ограничение подвижности поясницы во всех плоскостях, а также во фронтальной и поперечной плоскостях для диапазона движений грудной клетки. Было обнаружено, что степень ограничения более важна в поясничном отделе в сагиттальной плоскости как во время сложных функциональных занятий, так и при простых видах деятельности [15]. Результаты этого обзора дают представление о влиянии боли в пояснице на кинематику позвоночника во время определенных движений, в том числе, при выполнении профессиональных обязанностей.

Боли в позвоночнике и множественные травмы были в значительной степени связаны с ограничениями в профессиональной успешности и производительности труда у сотрудников противопожарной службы [35]. Пожарным с проблемами мышц и суставов в средней и тяжелой степени требовалось на 10 с больше времени для выполнения профессиональных заданий [29]. Травмы и хроническая боль снижают мышечную силу и изменяют модели движений, чтобы компенсировать нагрузку на поврежденную или болезненную область [35]. Снижение силы и защитные модели движений действовали как подсознательный защитный механизм, который может негативно повлиять на производительность при исполнении служебных обязанностей у пожарных [35, 40]. Эти измененные модели движений могут стать особенно значимыми в чрезвычайных ситуациях, которые требуют максимальной силы, мышечной выносливости и координации [14].

Цель – анализ влияния возраста, стажа, профессиональной нагрузки, успешности трудовой деятельности на наличие боли и ограничения движений в позвоночнике, неврологических проявлений вертеброгенного генеза с учетом патологии КМСиСТ у сотрудников Федеральной противопожарной службы (ФПС) Государственной противопожарной службы МЧС России.

Материал и методы

Обследовали 117 сотрудников ФПС МЧС России, имеющих специальные звания, в возрасте от 20 до 47 лет. Провели опрос жалоб, в том числе, на наличие болевого синдрома в позвоночнике (локализация, иррадиация, выраженность, длительность, провоцирующие факторы, частота обострений), собран краткий анамнез перенесенных болезней и травм и проведено неврологическое обследование.

Для оценки выраженности болевого синдрома в позвоночнике использовали визуально-аналоговую шкалу (ВАШ), где пациент по 10-балльной системе отмечал интенсивность боли. В основе градации лежит наличие границ категорий тяжести боли, при которых происходят качественные и количественные изменения характера влияния боли на основные параметры жизни, в том числе, на работоспособность.

При проведении неврологического обследования исследовали функции черепных нервов, глубокие и поверхностные рефлексы, нарушения чувствительности, мышечную силу, симптомы натяжения спинномозговых корешков и менингеальные. С применением известных биомеханических тестов оценивали наличие статических и статико-динамических нарушений в различных отделах позвоночника, а также определяли наличие мышечно- тонического синдрома.

Для проведения сравнительного многопараметрического статистического анализа результаты обследования сотрудников ФПС МЧС России сортировали по подгруппам, разделенным по:

• по возрасту:
  
  • 1А – 20–30 лет;
  • 2А – 31–39 лет;
  • 3А – 40–50 лет;
• по стажу работы:
  
  • 1Б – 0–5 лет;
  • 2Б – 6–14 лет;
  • 3Б – 15 лет и более;
• по профессиональной нагрузке:
  
  • 1В – низкая;
  • 2В – средняя;
  • 3В – высокая;
• по успешности трудовой деятельности:
  
  • 1Г – низкая;
  • 2Г – средняя;
  • 3Г – высокая;
• по патологии КМСиСТ:
  
  • 1Д – здоровые;
  • 2Д – умеренные нарушения;
  • 3Д – выраженные нарушения.

Профессиональную нагрузку оценивали на основании времени, проведенного в средствах индивидуальной защиты (мин), количества выездов на происшествия в год, успешность трудовой деятельности – на основании экспертной оценки руководителей подразделений пожарной охраны.

Функциональные возможности КМСиСТ изучили с помощью методики оценки нарушений с использованием категорий международной классификации функционирования, описанной Б.Б. Цикуновым [2], включающей оценку общего состояния здоровья; переносимости физической нагрузки; болевого синдрома при нагрузке в верхней и нижней конечности, суставах; функции стабильности суставов и мышечной силы мышц конечностей; отека конечности, передвижения быстрыми шагами, шаг за шагом, вверх и вниз по лестнице; надевания и снятия с нижних конечностей обуви; принятия, изменения положения тела и перемещения с одного места на другое у пожарных.

Математико-статистический анализ полученных данных осуществляли с использованием программного пакета Statistica 10.0. Данные представлены как числа, медианы и интерквартильного размаха (Me[Q25; Q75]) для непрерывных ненормально распределенных величин, сравнение провели с применением теста Манна–Уитни. Данные представлены как проценты для категориальных величин при их сравнении с тестом -квадрат. Для уточнения значимости влияния различных факторов на ограничение движений в позвоночнике и выраженность болевого синдрома провели регрессионный статистический анализ.

Результаты и их анализ

При опросе жалобы на периодические боли в позвоночнике предъявляли 71 человек (59,2 % обследованных), при этом у 34 из них (47,9 %) интенсивность боли составляла от 1 до 3 баллов по ВАШ (дискомфорт – слабая боль). У 31 человека (43,6 %) боли были умеренными: 4–5 баллов по ВАШ. Только у 6 обследованных (8,5 %) боль в позвоночнике достигала 6–8 баллов (умеренно сильная – сильная боль) в период обострений. Частота обострений составляла от 1 до 3 раз в год, в период между обострениями боль не превышала 3 баллов. В большинстве случаев болевой синдром максимально был выражен в низу спины: у 36 человек (52 %) боли локализовались в пояснично-крестцовом отделе, у 16 человек (22 %) – в грудном отделе, у 19 человек (26 %) – в шейном отделе. При этом у части обследованных боль при обострении иногда распространялась на 2 (25 % случаев) и 3 отдела позвоночника (9 % случаев). Полученные данные согласуются с результатами обследований пожарных, проведенных в мире, выявивших, что позвоночник (спина) считался наиболее часто регистрируемой болезненной областью КМСиСТ в обследованной когорте, распространенность ее составляет от 30 до 71,1 % [2, 7, 12, 16–19].

Данные о распространенности и выраженности болевого синдрома в подгруппах представлены в табл. 1. В подгруппах, разделенных по возрасту, профессиональной нагрузке и успешности, достоверных различий по частоте и выраженности боли в позвоночнике не выявлено.

 

Таблица 1

Распространенность и выраженность болевого синдрома в позвоночнике в подгруппах сотрудников ФПС МЧС России

Болевой синдром в позвоночнике в подгруппе	Данные в подгруппе			p < 0,05
Подгруппа пожарных с нарушениями КМСиСТ (число пожарных, n):	1Д (76)	2Д (27)	3Д (14)
частота боли в позвоночнике,% (n)	55,3 (42)	74,1(20)	64 (9)
выраженность боли в позвоночнике, Mе [Q25; Q75] балл	3 [2; 4]	4 [2, 5; 4]	4 [3; 4]
Возрастная подгруппа (n):	1А (46)	2А (59)	3А (12)
частота боли в позвоночнике,% (n)	52 (24)	66 (39)	58 (7)
выраженность боли в позвоночнике, Mе [Q25; Q75] балл	4 [2; 4]	4 [3; 4]	3 [1; 4]
Подгруппа по стажу работы (n):	1Б (41)	2Б (51)	3Б (25)
частота боли в позвоночнике,% (n)	53,7 (22)	56,9 (29)	80 (20)	1/3; 2/3
выраженность боли в позвоночнике, Mе [Q25; Q75] балл	3 [2; 4]	4 [2; 4]	4 [3; 4]
Подгруппа с профессиональной нагрузкой, (n):	1В (34)	2В (47)	3В (33)
частота боли в позвоночнике, n (%)	61,8 (21)	55,3 (26)	72,7 (24)
выраженность боли в позвоночнике, Mе [Q25; Q75] балл	3 [2; 4]	3 [2; 4]	4 [3; 4]
Подгруппа по успешности профессиональной деятельности, (n):	1Г (20)	2Г (60)	3Г (37)
частота боли в позвоночнике, n (%)	75 (15)	60 (36)	54,1 (20)
выраженность боли в позвоночнике, Mе [Q25; Q75] балл	3 [2; 4]	4 [2; 4]	4 [3; 4]

 

При разделении по патологии КМСиСТ намечалось различие по частоте боли между группой с легкими и умеренными нарушениями (55,3 и 74,1 % соответственно), но оно не достигло статистической значимости (p > 0,05). Достоверное отличие по частоте боли в позвоночнике отмечалось лишь между подгруппами 1В и 3В, 2В и 3В, т.е. с увеличением стажа работы (p1–3 = 0,031, p2–3 = 0,048). Наши результаты согласуются с данными других исследователей. В частности, в работах [16, 21, 51] также выявлено, что частота боли и травм КМСиСТ связана с бóльшим стажем работы пожарных.

В нашем исследовании у 54 (45 %) человек были выявлены статические и статико- динамические нарушения в поясничном, шейном, грудном отделах позвоночника. Нарушения статики проявлялось сглаженностью функциональных изгибов (шейного лордоза, грудного кифоза, поясничного лордоза), редко – невыраженным сколиозом в шейном, грудном или поясничном отделах. Статико- динамические нарушения в большей степени проявлялись ограничением амплитуды сгибания–разгибания в грудопоясничном отделе, что было выявлено у 33 % обследованных пожарных общей группы. С учетом приведенных данных исследований A. Errabity и соавт.

[15] о том, что степень ограничения движений в поясничном отделе в сагиттальной плоскости наиболее важна как во время сложных функциональных процессов, так и при простых видах деятельности, можно предположить, что выявленные нарушения могут влиять на профессиональную деятельность пожарных.

Данные о статических и статико-динамических нарушениях в позвоночнике и мышечно- тоническом синдроме в подгруппах приведены в табл. 2. Статические и статико-динамические нарушения в позвоночнике чаще наблюдались в стажевой подгруппе 3Б по сравнению с подгруппой 2Б (p < 0,001). Кроме того, статические и статико-динамические нарушения достоверно были более выражены в подгруппе 3В по сравнению с подгруппой 1В и 2В (p < 0,05 для обеих подгрупп). При этом в подгруппах, разделенных по возрасту, достоверные отличия в частоте статико-динамических нарушений отмечались только между подгруппой 1А и 3А (p < 0,05). Таким образом, факторами, определяющими ограничение подвижности в позвоночнике, в большей мере являлись стаж и профессиональная нагрузка у сотрудников ФПС МЧС России. Повышение тонуса в паравертебральных мышцах на различных уровнях выявлено у 41 (34 %) обследованного пожарного.

 

Таблица 2

Распространенность статических и статико-динамических нарушений в позвоночнике и мышечно-тонического синдрома в подгруппах сотрудников ФПС МЧС России

Болевой синдром в позвоночнике в подгруппе	Данные в подгруппе			p < 0,05
Подгруппа пожарных с нарушениями КМС (число пожарных, n):	1Д (76)	2Д (27)	3Д (14)
мышечно-тонический синдром,% (n)	28,9 (22)	48,1 (13)	42,9 (6)
статические и статико-динамические нарушения,% (n)	42,1 (32)	51,9 (14)	57,1 (15)
Возрастная подгруппа (n):	1А (46)	2А (59)	3А (12)
мышечно-тонический синдром,% (n)	19,6 (9)	40,7 (24)	66,7 (8)	1/2; 1/3
статические и статико-динамические нарушения,% (n)	34,8 (16)	50,8 (30)	66,7 (8)	1/3
Подгруппа по стажу работы (n):	1Б (41)	2Б (51)	3Б (25)
мышечно-тонический синдром,% (n)	31,7 (13)	33,3 (17)	44 (11)
статические и статико-динамические нарушения,% (n)	43,9 (18)	37,2 (19)	68 (17)	2/3
Подгруппа с профессиональной нагрузкой, (n):	1В (34)	2В (47)	3В (33)
мышечно-тонический синдром,% (n)	41,2 (14)	21,3 (10)	48,5 (16)	2/3
статические и статико-динамические нарушения,% (n)	38,2 (13)	40,4 (19)	63,6 (21)	1/3; 2/3
Подгруппа по успешности профессиональной деятельности, (n):	1Г (20)	2Г (60)	3Г (37)
мышечно-тонический синдром,% (n)	45 (9)	33,3 (20)	32,4 (12)
статические и статико-динамические нарушения,% (n)	35 (7)	45 (27)	54 (20)

 

Мышечно-тонический синдром – это болезненный спазм мышц, который возникает при повышенной физической или статической нагрузке, нарушении осанки и позы рефлекторно при дегенеративных заболеваниях позвоночника. Этот синдром связан с раздражением синусвертебрального нерва или возвратного нерва Люшка, иннервирующего заднюю продольную связку, наружные отделы фиброзного кольца, надкостницу, капсулы суставов, оболочки корешков и сосуды. Сигналы, проходящие по нерву Люшка в задний рог спинного мозга, переключаясь на передние рога, вызывают рефлекторно-тонические нарушения. Мышечный спазм приводит к нарушению венозного оттока, формированию отеков и уплотнению тканей мышц. Это оказывает воздействие на нервные рецепторы в самих мышцах, провоцирует развитие стойкого болевого синдрома. Боль, в свою очередь, рефлекторным путем вызывает увеличение мышечного спазма и, таким образом, еще больше ограничивает объем движений, что формирует замкнутый круг патофизиологических реакций: спазм – отек тканей – боль – спазм [4]. Таким образом, продолжительный мышечный спазм превращается из защитной реакции в патологический процесс.

В исследовании мышечно-тонический синдром был достоверно более выражен в группе 3В (p < 0,05) по сравнению с группой 3Б. В группах по возрасту также выявлены достоверные различия между частотой мышечно- тонического синдрома у пожарных группы 3А по сравнению с группой 1А и 2А (p < 0,05). Как отмечали ряд исследователей, повышение тонуса и защитные модели движений действовали как подсознательный защитный механизм, который может негативно повлиять на исполнение служебных обязанностей у пожарных [35, 40].

В обследованной группе неврологические нарушения, такие как снижение сухожильных рефлексов, отмечены в 13 случаях и были обусловлены влиянием на корешки спинномозговых нервов нижних конечностей у 10 человек (снижение ахилловых, коленных рефлексов) и верхних конечностей (карпорадиальный рефлекс и рефлекс с трицепс) – у 3 обследованных; нарушение чувствительности по сегментарному типу отмечено у 9 человек. Симптомы натяжения корешков отмечены в 21 случае (слабоположительные симптомы Ласега или Вассермана – с одной стороны). При дорсопатиях наличие симптомов, сопутствующих боли, таких как снижение рефлексов, изменение чувствительности, появление симптомов натяжения корешков, свидетельствует о вовлечении в процесс корешковых структур и утяжелении течения заболевания.

При анализе выявлено достоверное увеличение частоты снижения рефлексов (p < 0,001) и нарушения чувствительности по сегментарному типу (p < 0,05) между группами 2Д и 1Д (рис. 1). Снижение рефлексов, наряду с нарушением чувствительности по сегментарному типу в зоне иннервации определенных спинномозговых корешков, чаще свидетельствует о вертеброгенном генезе рефлекторных и чувствительных нарушений. Однако при деформирующих артрозах суставов конечностей отсутствие реакции на растяжение сухожилий или неправильная реакция на этот стимул могут быть обусловлены разрушением хряща в суставах и нарушением проприоцепции, зависящей от состояния механорецепторов, присутствующих в мышцах, связках, суставной капсуле, что ведет к нарушению сухожильных рефлексов. Наряду с этим, при деформирующих артрозах также наблюдается изменение температурной и болевой чувствительности, которая распределена уже не по сегментарному, а невральному типу, иногда имеет место нейропатический характер, связанный с центральной сенситизацией, диффузными нарушениями чувствительности. При поражении периферических нервов, иннервирующих глубокие ткани суставной области, клиническая оценка соответствующих им зон иннервации практически невозможна, за исключением проприоцепции. Ноцицепторы внутри и вокруг пораженного сустава являются источником постоянной отраженной боли и центральной сенситизации в период обострений [20]. Потому в группе 3Д, чаще с 2-сторонним поражением суставов, не отмечалось достоверной асимметрии рефлексов при невысоком общем рефлекторном фоне, не было достоверного нарушения чувствительности по сегментарному типу (см. рис. 1).

 

Рис. 1. Неврологические нарушения в подгруппе КМСиСТ. Здесь и на рис. 2–5: 1 – боль в спине, 2 – снижение сухожильных рефлексов, 3– снижение чувствительности по сегментарному типу, 4 – симптомы натяжения корешков, 5 – мышечно-тонический синдром, 6 – статико-динамические нарушения.

 

Большая частота снижения рефлексов и появление симптомов натяжения корешков отмечены в группе 3Б по сравнению с группой 1Б, но статистический показатель не достиг достоверности (p = 0,053 для обоих параметров). Более частое снижение рефлексов (p < 0,05) отмечалось в группе 2А и симптомов натяжения корешков в группе 3А (p < 0,05) по сравнению с группой 1А пожарных (рис. 2). Очевидно, что стаж работы в экстремальных условиях и возраст имеют значение в развитии вертеброгенных неврологических нарушений (рис. 3).

 

Рис. 2. Неврологические нарушения у пожарных в возрастной подгруппе.

 

Рис. 3. Неврологические нарушения у пожарных в подгруппе по стажу работы.

 

При разделении по успешности трудовой деятельности отмечались более выраженные нарушения чувствительности в группе 1Г и 2Г по сравнению с группой 3Г (p < 0,005 и p < 0,05 соответственно). Также выявлено большее распространение симптомов натяжения корешков в группах 1Г и 2Г, чем в группе 3Г (p < 0,01 и p < 0,005 соответственно). При этом не было обнаружено достоверных различий по выраженности болевого и мышечно-тонического синдрома, статико-динамических, рефлекторных нарушений между группами (рис. 5).

 

Рис. 4. Неврологические нарушения у пожарных в подгруппе по профессиональной нагрузке.

 

Рис. 5. Неврологические нарушения у пожарных в подгруппе по успешности деятельности.

 

Как было представлено ранее, в исследованиях подтверждена важная роль центральной и периферической сенситизации в развитии хронического болевого синдрома, нарушений чувствительности, при которой отмечается значительная взаимосвязь интенсивности боли с негативными эмоциями, психическим стрессом, аггравацией, низкой самодостаточностью, поведенческими аномалиями. Одним из механизмов, связанных с негативными эмоциями, испытываемыми людьми с хронической болью, является нарушение их регуляции, определяемое как повышенная чувствительность к психическим стимулам, препятствующая способности идентифицировать эмоции и умерять психические состояния и экспрессию в соответствии с адаптивным ответом [39]. Влияние стресса на профессиональную деятельность и возникновение соматоформных расстройств у сотрудников силовых структур рассматривались в работах многих авторов. В частности, отмечено, что количество листков нетрудоспособности у сотрудников МВД России тем выше, чем ниже их уровень стрессоустойчивости [3]. По данным F. Rajabi и соавт. также подтверждено, что проявлениями профессионального стресса у пожарных являются: частое отсутствие на работе по причине болезни, низкая производительность, неудовлетворенность работой, снижение приверженности и лояльности к организации, производительности труда и качеству работы, что негативно оценивается руководителями организаций [43]. Другие исследователи обнаружили, что имеются некоторые признаки связи между низкой социальной поддержкой со стороны руководителей или коллег и отсутствием по болезни из-за болей в пояснице [22]. Возможно, в группе с низкой успешностью уровень стрессоустойчивости был меньше, что обусловило расстройство адаптации к негативным эмоциям, приводя к усилению центральной сенситизации. При неврологическом обследовании в данной ситуации часто отмечаются усиление первичной гипералгезии, появление зон гиперпатии, дизестезии, которая затем может смениться гипестезией. Ноцицептивное возбуждение лимбической системы формирует эмоциональную составлющую боли, а участие кортикальных ассоциативных связей позволяет сознательно регулировать эмоциональную составляющую боли и центральную сенситизацию [1]. Поэтому восприятие боли носит индивидуальный характер, а нарушение чувствительности при низкой стрессоустойчивости могло быть обусловлено дисбалансом ноцицептивной и антиноцицептивной регуляции на уровне центральных структур. Большая выраженность симптомов натяжения также индивидуально обусловлена гиперсенситизацией как периферических, расположенных в межпозвонковых ганглиях ноцицепторов, так и центральных отделов восприятия и регуляции боли.

При проведении корреляционного анализа установлены статистически значимые ранговые корреляции Спирмена между частотой болевого синдрома в позвоночнике и снижением сухожильных рефлексов, симптомами натяжения корешков, мышечно-тоническим синдромом (r = 0,367, r = 0,271, r = 0,360 при p < 0,05 соответственно). Со статико-динамическими нарушениями достоверно коррелировали показатель профессиональной нагрузки, возраст, болевой и мышечно-тонический синдром, симптомы натяжения корешков, снижение чувствительности (r = 0,195, r = 0,217, r = 0,360, r = 0,281, r = 0,197, r = 0,186 при p < 0,05 соответственно). Выявлены корреляции возраста с выраженностью мышечно-тонического синдрома, статико-динамическими нарушениями, симптомами натяжения корешков (r = 0,318, r = 0,217, r = 0,209 при p < 0,05 соответственно). Данные корреляции отражают взаимосвязь профессиональной нагрузки и возраста, ведущих к патологии позвоночника, мышечно-тоническому синдрому, и, как следствие, к статико-динамическим нарушениям и проявлениям изменений периферической нервной системы.

При проведении регрессионного анализа с включением в модель факторов возраста, стажа, профессиональной нагрузки, успешности трудовой деятельности, патологии КМСиСТ обнаружена значимая причинно- следственная связь статико-динамических нарушений в позвоночнике только со стажем работы в противопожарной службе – оценка шансов (ОШ) – 3,66; 95 % доверительный интервал (ДИ) – 1,25–10,7 при p < 0,05.

Обнаружена также значимая связь статико- динамических нарушений с мышечно-тоническим синдромом (ОШ – 4; ДИ – 1,21–6,54 при p < 0,05), симптомами натяжения корешков (ОШ – 2,87; ДИ – 1,06–7,8 при p < 0,05).

Обсуждение. Таким образом, при неврологическом обследовании сотрудников ФПС МЧС России, подверженных рабочему стрессу вследствие своих профессиональных обязанностей (работа в опасных условиях, выполнение в сжатые сроки больших объемов работ, подъем тяжестей, непредсказуемость движений в условиях пожара и др.), выявлена, в первую очередь, патология, связанная с поражением КМСиСТ, часто представленная болевым синдромом в области позвоночника – дорсопатией. Боль, в свою очередь, рефлекторным путем вызывает увеличение мышечного спазма паравертебральных мышц и еще больше ограничивает объем движений, что сопутствует усилению статико-динамических нарушений в позвоночнике. При большем стаже работы ограничения движений в позвоночнике более выражены, что подтверждается результатами регрессионного анализа. Выраженность болевого и мышечно-тонического синдрома в позвоночнике в большей степени была обусловлена стажем и профессиональной нагрузкой, а также возрастом. Вторично на фоне дегенеративно- дистрофического процесса в позвоночнике вовлекались нервные корешки, что в небольшом количестве случаев проявлялось рефлекторными и чувствительными нарушениями по сегментарному типу, симптомами натяжения корешков. На основании анализа данных проведенного обследования, пришли к выводу, что для профилактики неврологических заболеваний у сотрудников ФПС МЧС России необходимо принятие мер, направленных на раннюю диагностику и коррекцию нарушений КМСиСТ, в особенности – позвоночника.

Предыдущие исследования показали, что между физической подготовленностью и производительностью труда у пожарных существовала линейная зависимость [10]. Физическая подготовленность была связана со снижением частоты травм КМСиСТ у пожарных [42]. Систематические обзоры подтверждают умозаключение, в котором сообщалось, что кардиореспираторная подготовленность, мышечная сила, выносливость и гибкость были в значительной степени связаны со снижением травматизма [13]. С другой стороны – высокие еженедельные рабочие нагрузки у пожарных могут быть связаны с нехваткой времени для восстановления [45]. Мониторинг рабочей нагрузки может позволить пожарным подразделениям корректировать уровень общей физической активности, которой занимаются пожарные, изменяя рабочую нагрузку таким образом, чтобы выделять больше времени на отдых и восстановление, тем самым снижая вероятность связанного с перегрузкой дискомфорта в КМСиСТ [8, 18].

Несколько исследований показали, что более высокий уровень физической подготовленности может снизить вероятность переломов, способствуя увеличению минеральной плотности костной ткани, мышечной массы, улучшению здоровья соединительной ткани, равновесия и координации у сотрудников [42]. Кроме того, было показано, что физическая активность способствует высвобождению миокинов из мышечной ткани [28]. Миокины играют важную роль в реакции на стресс и координации как положительных, так и отрицательных изменений в КМСиСТ при физической нагрузке и/или работе. Потенциальным решением для снижения частоты профессиональных заболеваний КМСиСТ является разработка мероприятий, предотвращающих воздействие факторов, повышающих риск их развития. Из-за многофакторной этиологии таких нарушений это довольно сложная задача. Ожидается, что оптимально построенная физическая подготовка будет связана с более низкими повреждениями в КМСиСТ, в том числе, позвоночника у пожарных [27], а также со снижением неврологических проявлений, связанных с этой патологией.

Современные вмешательства по лечению боли основаны на мультимодальных и био- психосоциальных моделях, которые включают программы обучения противостоянию боли, физических упражнений, когнитивные и поведенческие стратегии, техники релаксации, стратегии постановки целей, самоконтроля симптомов и самоподготовки [6]. Более того, эмоциональный стресс, функциональная неполноценность и нарушение сна тесно связаны с восприятием боли и связанными с ней исходами у пациентов с хронической болью [37, 49]. Следовательно, стратегии ведения хронической боли должны учитывать все биопсихосоциальные аспекты этого состояния здоровья [32].

Исследователи, применявшие мультидисциплинарные программы реабилитации, признают, что, хотя анатомическая или физиологическая проблема может способствовать возникновению боли в спине, психологические факторы, такие как страх, тревога, нарушение настроения и склонность к катастрофизму, могут усиливать или продлевать боль [30]. Аналогичным образом социальные факторы / окружающая среда, такие как физическая нагрузка на работе, социальная поддержка на рабочем месте, нестабильность работы, влияют на инвалидизацию в долгосрочном периоде [47]. Эти выводы привели к разработке вмешательств у пациентов с хронической болью в спине с учетом множества факторов, обычно включающих комбинацию физических, психологических, социальных и / или связанных с работой компонентов, которые часто проводятся командой клиницистов с различными навыками [24].

Со временем количество исследований мультидисциплинарного подхода увеличилось в связи с более широким признанием биопсихосоциальной модели, неэффективностью монотерапии [7] и многообещающими результатами из клинической практики. Теоретическая основа вмешательства исходит из биопсихосоциальной модели G. Waddell [52], согласно которой хроническая боль в спине включает нарушения физического, психологического и социального функционирования, и эффективное лечение требует вмешательства, специально направленного на решение этих проблем. Мультидисциплинарная биопсихосоциальная реабилитация включает элементы, направленные на улучшение физической дисфункции, связанной со спиной, а также на решение психологических проблем или ориентирование на социальное поведение или поведение, связанное с работой, или любую комбинацию этих факторов.

В кокрейновском обзоре, проведенном S.J. Kamper и соавт. [24], найдены доказательства в поддержку применения биопсихосоциальной реабилитации при хронической боли в спине. Выявлено, что участники с хроническим болевым синдромом при этом методе в целом испытывали меньшую боль и реже инвалидизировались, чем те, кто получал обычное лечение.

Заключение

Применение комплекса эргономических вмешательств, таких как физические (лечебная физкультура, физиотерапия и др.), организационные (мероприятия по улучшению безопасности, эффективности и комфортности труда, мониторинг и коррекция общей рабочей нагрузки и др.) и когнитивные мероприятия (психологические тренинги, психотерапия и др.), может быть эффективно в борьбе с высокой распространенностью профессиональных заболеваний костно-мышечной системы и соединительной ткани, в том числе, боли в спине. Результаты многочисленных исследований показали, что эргономические вмешательства и биопсихосоциальный подход являются ключевыми в лечении и профилактике боли в спине у сотрудников с высоким уровнем физического и психосоциального стресса и должны быть использованы для их профилактики и лечения у сотрудников Федеральной противопожарной службы Государственной противопожарной службы МЧС России.

Об авторах

Ирина Павловна Ломова

Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины им. А.М. Никифорова МЧС России

Автор, ответственный за переписку.
Email: irpalo@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-6411-1402

канд. мед. наук, ст. науч. сотр. науч.-исслед. лаб. цереброваскулярной патологии науч.-исслед. центра

Россия, Санкт-Петербург, ул. Акад. Лебедева, д. 4/2

Валентина Владимировна Кожевникова

Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины им. А.М. Никифорова МЧС России

Email: vakozhevnikova@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-1754-507X

канд. психол. наук, ст. науч. сотр. науч.-исслед. лаб. цереброваскулярной патологии науч.-исслед. центра

Россия, Санкт-Петербург, ул. Акад. Лебедева, д. 4/2

Виктор Юрьевич Рыбников

Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины им. А.М. Никифорова МЧС России

Email: rvikirina@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-5527-9342

д-р мед. наук, д-р психол. наук проф., зам. директора по науч., учеб. работе, медицине катастроф

Россия, Санкт-Петербург, ул. Акад. Лебедева, д. 4/2

Ольга Викторовна Тихомирова

Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины им. А.М. Никифорова МЧС России

Email: Olvitikhomirova@gmail.com
ORCID iD: 0000-0003-4722-0900

д-р мед. наук, зав. отделом клинич. неврологии и медицины сна

Россия, Санкт-Петербург, ул. Акад. Лебедева, д. 4/2

Список литературы

Дополнительные файлы