Судебно-медицинская оценка случаев материнской смерти от COVID-19 в период пандемии 2021 года

Обоснование. По данным литературы, смертность от инфекции SARS-CoV-2 среди беременных составляет до 25 %. В группу высокого риска развития тяжелых форм COVID-19 входят беременные с экстрагенитальной патологией. Акушерскую тактику определяют в соответствии с тяжестью состояния пациентки и плода, а также сроком беременности. Досрочное родоразрешение согласовывают на медицинском междисциплинарном консилиуме. Родоразрешение в разгар заболевания связывают с увеличением показателя материнской летальности. По данным литературы, в том числе собственных исследований, установлено, что основу благоприятных перинатальных исходов при тяжелой и среднетяжелой формах COVID-19 составляют: адекватная оценка состояния беременной и плода (особенно на амбулаторном этапе, при первичном обращении), ранняя госпитализация, раннее начало интенсивной терапии и своевременное родоразрешение до наступления необратимых органных изменений у беременной женщины.

Цель — проанализировать тактику ведения беременности, родоразрешения и перинатальные исходы с точки зрения оценки качества медицинской помощи на амбулаторном и госпитальном этапах, оказанной беременным женщинам, скончавшимся в специализированном акушерском стационаре от COVID-19 крайне тяжелой степени, по материалам комиссионных судебно-медицинских экспертиз.

Материалы и методы. Выполнено ретроспективное исследование исходов беременностей у 11 пациенток, скончавшихся в специализированном акушерском стационаре областного административного центра Российской Федерации от осложнений COVID-19 крайне тяжелой степени тяжести. Использованы материалы комиссионных судебно-медицинских экспертиз, выполненных в Бюро судебно-медицинской экспертизы (Санкт-Петербург, Россия) в 2021 г., летальных исходов при сроках гестации 28–34 нед. (n = 7) и 37–39 нед. (n = 4) с оценкой качества оказания медицинской помощи по профилю «Акушерство и гинекология». COVID-19 диагностирована у 10 (90,9 %) пациенток и подтверждена идентификацией РНК SARS-CoV-2 методом полимеразной цепной реакции в назофарингеальном мазке в среднем через 4,9 ± 3,6 сут после начала заболевания. У одной пациентки клинический диагноз подтвержден постмортально обнаружением РНК SARS-Cov-2 при аутопсии (в трахее, легких, селезенке). Всем пациенткам в стационаре проведено комплексное анамнестическое, клиническое и лабораторно-инструментальное обследование в объеме, регламентированном актуальными на момент оказания медицинской помощи нормативными документами Минздрава России. 9 (81,8 %) пациенток обратились за медицинской помощью к участковому терапевту через 3,1 ± 1,6 сут после начала заболевания и получали амбулаторное лечение в течение 3,4 ± 1,8 дня, 2 пациентки к терапевту не обращались и амбулаторно помощи не получали. Средние сроки до госпитализации беременных в специализированном акушерском стационаре составили 6,0 ± 2,2 сут от начала заболевания.

Результаты. При судебно-медицинской оценке медицинской документации умерших пациенток в рамках настоящего исследования выявлены значимые дефекты качества оказания медицинской помощи на этапах сбора информации, постановки диагноза, лечения и преемственности. Между наиболее значимыми дефектами качества медицинской помощи и неблагоприятными исходами беременностей установлена причинно-следственная связь косвенного характера, поскольку причиной смерти или критических состояний были индивидуально обусловленные тяжелые осложнения, а не непосредственно дефекты медицинской помощи, что не исключает их значимости в совокупности причин наступления тяжелых материнских исходов.

Заключение. Полученные результаты свидетельствуют о необходимости более раннего родоразрешения у беременных с COVID-19 до появления необратимых изменений при прогрессировании дыхательной недостаточности, синдрома полиорганной недостаточности, синдрома системного воспалительного ответа, цитокинового шторма.