Том 3, № 2 (2023)

Актуальность. Торакоскопический вариант операции MAZE изолированно или в сочетании с катетерной абляцией (гибридный подход) получил широкое распространение в лечении фибрилляции предсердий. Однако рецидивы аритмий после таких операций, в особенности, рецидивы фибрилляции предсердий, остаются нерешенной проблемой.

Цель — изучение структуры рецидивов аритмий у пациентов с длительно-персистирующей фибрилляцией предсердий (ФП) после первичной эпикардиальной абляции по методике Dallas lesion set, а также определение оптимальной стратегии радиочастотной абляции (РЧА) при рецидивах.

Материалы и методы. Выполнены 138 процедур катетерной абляции 100 пациентам, обратившимся с рецидивами различных предсердных аритмий после торакоскопической модификации операции MAZE (34 пациентам — 2 и более; 31 человеку — 2, 2 пациентам — 3, 1 человеку — 4). У пациентов с 3 и более процедурами после торакоскопической операции рецидивирующей аритмией была фибрилляция предсердий.

Результаты. После торакоскопического варианта операции MAZE (по методике Dallas lesion set) в структуре рецидивов преобладают: 1 — возврат ФП, 2 — инцизионные левопредсердные трепетания, а также остается потенциально аритмогенный субстрат, который необходимо полностью устранять при катетерной РЧА (помимо работы с основной причиной рецидива). Такое минимально необходимое вмешательство подразумевает: контроль и реизоляцию легочных вен; контроль и реизоляцию задней стенки левого предсердия; септальную линию от митрального клапана до правой верхней легочной вены с Y-образным ответвлением к левой верхней легочной вене; кавотрикуспидальный истмус-блок. Это позволит устранить и предотвратить в будущем потенциально возможные инцизионные нарушения ритма по фрагментарным рубцам после торакоскопического MAZE. Пациенты с возвратом ФП представляют наиболее сложную группу. Восстановление синусового ритма при рецидивах ФП после торакоскопического варианта операции MAZE возможно с помощью повторных вмешательств, но может требовать обширных РЧА в обоих предсердиях в результате неоднократных процедур до устранения всех потенциальных механизмов ФП, присутствующих у конкретного пациента.

Выводы. Катетерная абляция остается единственным методом эффективного лечения рецидивов после торакоскопической процедуры MAZE, а сложность и многокомпанентность длительно-персистирующей ФП обусловливает частую необходимость повторных процедур, особенно при рецидивах ФП.

В обзорной статье представлены данные о физиологии и патофизиологии системы гемостаза, обсуждаются особенности применения прямых пероральных антикоагулянтов (ПОАК) в клинической практике. ПОАК – препараты, характеризующиеся прогнозируемой фармакокинетикой и фармакодинамикой, благоприятным профилем эффективности и безопасности. В статье рассмотрены основные клинико-фармакологические характеристики апиксабана, ривароксабана и дабигатрана (биодоступность, метаболизм, выведение); факторы, повышающие риск желудочно-кишечных кровотечений, ассоциированных с антикоагулянтной терапией; межлекарственные взаимодействия; возможности гастропротекции у пациентов, принимающих ПОАК. В реальной клинической практике причиной не назначения или необоснованного снижения дозы ПОАК является опасение кровотечений. При этом риски кровотечений, как правило, переоцениваются. Знание факторов риска кровотечений, прогностических шкал и управление факторами риска – подход, способный повысить безопасность антикоагулянтной терапии. В клинической практике выбор идеального ПОАК, кроме учета риска кровотечений, должен базироваться на комплексной оценке, включая возраст пациента, риск инсульта и коронарных событий, функцию почек, а также прогнозируемую комплаентность.