PORTAL HYPERTENSIVE GASTROPATHY AS A PROGNOSTIC FACTOR FOR FATAL BLEEDING IN PATIENTS WITH LIVER CIRRHOSIS

Full Text

Введение В настоящее время для оценки тяжести цирроза печени и вероятности наступления летального исхода чаще всего применяется оценка по классификации Чайлда - Пью и оценка по системе MELD и ее модификациям [8, 11]. Обе эти шкалы, имея широкое клиническое применение, все же не лишены недостатков, поскольку учитывают вероятность наступления летального исхода у больных с циррозом печени в целом [8]. Зачастую они оказываются неудобными для прогнозирования отдельных событий, на которые можно повлиять терапевтическими и/или хирургическими методами, к которым и относятся кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка (ВРВПЖ). Кровотечения из ВРВПЖ занимают лидирующие позиции в структуре смертности больных с циррозом печени, вне зависимости от его этиологии. Существующие современные диагностические шкалы [1, 2] в приоритет ставят неивазивность и служат, скорее, аналогом биопсии печени. Портальная гипертензивная гастропатия (ПГГ) - совокупность клинико-морфологических изменений, возникающих в слизистой оболочке желудка при портальной гипертензии [7, 10], включающие в себя три основных паттерна [4]: мозаичность слизистой оболочки (вид «змеиной кожи» с чередованием бледных и полнокровных участков), наличие «красных знаков» (кровоизлияний различных размеров, от точечных по типу петехий до экхимозов), наличие расширения сосудов антрального отдела желудка (что стоит дифференцировать с GAVE-синдромом, причиной которого портальная гипертензия не является [9]). Основным патогенетическим фактором ПГГ является портальная гипертензия: показано, что более высокое давление в воротной вене приводит к более тяжелой ПГГ, что также связано и с развитием ВРВПЖ [3, 5]. Целью исследования явилось изучение ПГГ как прогностического фактора в отношении развития летальных кровотечений из ВРВПЖ. Предполагается, что наличие дополнительного, помимо степени тяжести ВРВП, критерия, позволит лучше оценивать вероятность развития кровотечения. Методика Исследование проводилось на базе ГБУЗ СГКБ №1 им. Н.И. Пирогова с июля 2022 по май 2024 г. В исследование включали умерших с морфологически верифицированным диагнозом цирроза печени. Исключали из исследования больных с неустановленными анамнестическими данными (наличие или отсутствие кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода), без данных биохимического анализа крови (не позднее 3 дней до наступления летального исхода) и маркеров вирусных гепатитов (не позднее 3 месяцев до наступления летального исхода); пациентов с прочей хирургической патологией и заболеваниями, приводящими к анемическому синдрому (язвенная болезнь желудка и ДПК, колиты, системные заболевания крови и т.п.). Исключались также случаи, если от момента смерти до проведения патологоанатомического вскрытия прошло более 3 часов. Общее количество исследованных случаев составило 66. Средний возраст больных 58,3 (11,1) лет (минимальный возраст - 36 лет, максимальный - 83 года). Соотношение мужчин и женщин 1,13:1 (35:31). Были выделены две группы: группа 1 (n=25) - пациенты с диагнозом цирроза печени, у которых в качестве непосредственной причины смерти установлено кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и/или желудка; группа 2 (n=41) - пациенты с сопутствующим диагнозом цирроза печени, у которых в анамнезе не отмечалось желудочно-кишечных кровотечений. Тяжесть цирроза печени оценивали по классификации Чайлда-Пью с оценкой показателей билирубина, альбумина, протромбинового индекса, а также по наличию и выраженности асцита и печеночной энцефалопатии. Для оценки тяжести состояния пациентов использовали шкалу MELD-Na с оценкой креатинина, билирубина, натрия и международного нормализованного отношения. ВРВПЖ оценивали по степени выраженности: при диаметре их от 2 до 3 мм диагностировали I степень, при диаметре от 3 до 5 мм - II степень, более 5 мм - III степень. Морфологическую верификацию наличия ПГГ оценивали по критериям Baveno II, включающим оценку мозаичности картины слизистой оболочки желудка (0 баллов - нет мозаичности, 1 балл - умеренная мозаичность, 2 балла - выраженная мозаичность), оценку наличия «красных знаков» (0 баллов - отсутствие, 1 балл - единичные мелкие очаги, 2 балла - крупные, сливающиеся очаги), и наличия видимой на глаз эктазии сосудов антрального отдела желудка (0 баллов - отсутствие, 2 балла - присутствие). Отсутствием ПГГ считали 0 баллов при визуальной оценке, легкую степень диагностировали при количестве баллов от 1 до 3, тяжелую ПГГ диагностировали при 4 баллах и выше. Статистическую обработку данных производили с использованием программного обеспечения MS Excel и «STATISTICA-10». Для описания выборок, соответствующих нормальном распределению, использовали среднее значение и стандартное отклонение: М (SD). Для описания выборок, не соответствующих нормальному распределению, применяли медиану, первый и третий квартили: Ме [Q1; Q3]. Гипотезу о нормальности распределения данных в выборке проверяли с помощью теста Шапиро-Уилка. Сравнение показателей в двух независимых группах проводили с использованием точного критерия Фишера или, если он применим, хи-квадрата Пирсона. Связь между изучаемыми параметрами в двух группах оценивали по результатам корреляционного анализа с вычислением рангового коэффициента корреляции Спирмена. Результаты исследования Средний возраст пациентов в группе 1 составил 58,3 (11,1) лет, минимальный возраст - 36 лет, максимальный - 81 год. По результатам клинического обследования у 9 пациентов (36,0%) выявлен вирусный гепатит В, у 10 пациентов (40,0%) - вирусный гепатит С, причем у 2 пациентов получены положительные маркеры как вирусного гепатита В, так и вирусного гепатита С. Общая пораженность вирусными гепатитами (выявление как минимум одного из них) составила 68,0% (17 случаев). Средний возраст пациентов в группе 2 составил 58,9 (10,9) лет, минимальный возраст - 42 года, максимальный - 83 года. Вирусный гепатит В выявлен в 10 случаях (24,4%), вирусный гепатит С - в 16 случаях (39,0%), в 1 случае отмечено их сочетание. Общая пораженность вирусными гепатитами составила 61,0% (25 случаев). В группе 1 у всех пациентов отмечалось наличие варикозно расширенных вен пищевода и/или желудка. В группе 2 наличие ВРВП отмечалось у 21 пациента (41,7%). При оценке тяжести цирроза печени по классификации Чайлда-Пью медианное количество баллов в группе 1 составило 11 [8; 12], в группе 2 - 9 [7; 11]. Распределение пациентов по классу цирроза печени представлено на рис. 1. Для достоверности оценки тяжести состояния больных по шкале MELD-Na использовали наиболее приближенные к времени наступления летального исхода лабораторные данные. Медианное количество баллов в группе 1 составило 15 [9; 23], в группе 2 - 15 [8; 22]. Распределение пациентов по группам риска представлено на рис. 2. При проведении морфологической оценки ПГГ по шкале Baveno II в группе 1 медианное количество баллов составило 3 [2; 4], а в группе 2 - 2 [1, 3] балла. Пораженность ПГГ в выборке составила 84,8% (56 случаев). Распределение пациентов по оценке ПГГ представлено на рис. 3. Рис. 1. Распределение пациентов по классу цирроза печени по Чайлду-Пью Рис. 2. Распределение пациентов по группам баллам по шкале MELD-Na Рис. 3. Распределение пациентов по степени тяжести ПГГ по шкале Baveno II В группе 1 в 28,0% случаев (7 наблюдений) наблюдали ВРВПЖ I степени, в 48,0% случаев (12 наблюдений) - II степени, в 24,0% случаев (6 наблюдений) - III степени. В группе 2 в 48,8% случаев (20 наблюдений) ВРВПЖ не наблюдалось, в 22,0% случаев (9 наблюдений) наблюдали ВРВПЖ I степени, в 22,0% случаев (9 наблюдений) - II степени, в 7,3% случаев (3 наблюдения) - III степени. Среди пациентов с подтвержденной ПГГ чаще всего в группе 1 отмечали выраженную мозаичность слизистой оболочки: 65,0% (13 случаев), единичные мелкие «красные знаки»: 60,0% (12 случаев), отсутствие антральной эктазии: 75,0% (15 случаев). В группе 2 более распространена умеренная мозаичность: 61,1% (22 случая); также, как и в группе 1, преобладали единичные мелкие «красные знаки»: 50,0% (18 случаев), отсутствие антральной эктазии: 86,1% (31 случай). Обсуждение результатов исследования При оценке влияния определенных в ходе исследования показателей выявлено, что на развитие летальных кровотечений не влияют такие показатели, как пол (p=0,523), возраст старше 60 лет (p=0,614), наличие вирусного гепатита В (p=0,313), вирусного гепатита С (p=0,938), наличие любого вирусного гепатита (p=0,565), класс С по Чайлду-Пью (p=0,164), группа риска по классификации MELD-Na (p=0,473 для MELD-Na>9 баллов, p=0,632 для MELD-Na>19 баллов). В исследовании наличие ВРВПЖ II или III степени само по себе значимо не влияло на развитие кровотечения (p=0,292 и p=0,409 соответственно). Наличие ПГГ в целом не является фактором риска летального кровотечения (p=0,391), однако наличие тяжелой ПГГ является достоверным фактором риска (p=0,045). Прогностическую ценность также показывает наличие выраженной мозаичности картины СОЖ (p=0,040). Оценка «красных знаков», как в целом их наличия, так и наличия крупных сливающихся очагов, не показывает достоверных различий по результатам исследования (p=0,604 и p=0,848 соответственно). При проведении корреляционного анализа выявлена умеренная положительная связь между балльной оценкой по шкалам Чайлда-Пью и Baveno II (rs=0,548, p<0,001). Оценка по MELD-Na демонстрирует сходную тенденцию при сравнении со шкалой Baveno II (rs=0,542, p<0,001) и Чайлда-Пью (rs=0,780, p<0,001), что во втором случае, конечно же, связано со сходностью оцениваемых параметров. Заключение Полученными в ходе исследования результатами авторы не пытаются дискредитировать ни одну из упомянутых в работе диагностических и прогностических шкал. Целью работы являлась оценка вероятности наступления летального исхода именно от кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка, а не летального исхода в целом. Полученные результаты предположительно применимы для определения показаний к оперативному лечению варикозного расширения вен пищевода и желудка и как часть комплексного обследования пациентов с циррозом печени.

About the authors

S. S Yashin

Samara State Medical University

Author for correspondence.
Email: email@example.com
старший преподаватель кафедры общей и клинической патологии: патологической анатомии, патологической физиологии ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России 89, Chapaevskaya St., 443079, Samara, Russia

T. A Fedorina

Samara State Medical University

Email: email@example.com
доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой общей и клинической патологии: патологической анатомии, патологической физиологии ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России 89, Chapaevskaya St., 443079, Samara, Russia

References

Supplementary files