A CLINICAL CASE OF PULMONARY AND HEPATIC ECHINOCOCCOSIS

Full Text

Введение Эхинококкоз, вызванный личиночными стадиями мелких ленточных гельминтов Echinococcus granulosus, относится к группе природно-очаговых тканевых гельминтозов, характеризуется длительным хроническим течением [1, 2]. В настоящее время эхинококкоз регистрируется во всех странах мира, в том числе и в России. Этот зооноз, особенно часто выявляется в степных регионах страны, где широко распространено отгонное животноводство [2]. Жизненный цикл Е. granulosus происходит со сменой двух хозяев. Взрослые гельминты паразитируют в тонком кишечнике собак и других представителей семейства псовых, где они вырастают до 3-8 мм в длину и состоят из головки, вооруженной присосками и крючьями, шейки и 3-4 члеников. В матке заднего членика, занимающего около половины длины всего гельминта, созревает от 500 до 800 яиц, которые содержат онкосферы с зародышами, вооруженными крючьями. По мере созревания членики отделяются от тела гельминта и с фекалиями попадают в окружающую среду, где начинают активно расползаться. При этом целостность членика часто нарушается, и яйца выдавливаются в окружающую среду. Членики часто самостоятельно (вне акта дефекации) выползают из анального отверстия окончательного хозяина и ползают по шкуре животного, обсеменяя ее яйцами. В открытой природе онкосферы могут сохранять свою жизнеспособность до 6 месяцев [1, 2]. Промежуточными хозяевами могут быть различные представители млекопитающих: крупный и мелкий рогатый скот, свиньи, лошади, верблюды, грызуны и другие животные, а также человек. Их заражение происходит при случайном заглатывании яиц эхинококка с пищей, водой или через немытые руки. В кишечнике промежуточного хозяина яйца теряют наружную оболочку, освободившиеся онкосферы проникают в слизистую оболочку кишки, откуда с венозной кровью попадают в портальную вену. Онкосферы могут задерживаться в капиллярах печени, легких и других органов и тканей, где трансформируются в паразитарную кисту, которая очень медленно увеличивается. Паразитарная киста чаще локализуется в печени, реже в легких [2-4], но может сформироваться в любом органе и даже в губчатых костях. В инвазированном организме может развиваться одна или несколько кист, что зависит от числа яиц, попавших в организм промежуточного хозяина. Цель исследования - оценить эпидемиологическую ситуацию по эхинококкозу в Смоленской области. Описать клинический случай эхинококкоза легких и печени. Описание клинического случая Больная М., 24 лет. До 2024 г. при профилактических обследованиях органов грудной клетки и брюшной полости патология не выявлялась. С января 2024 года стала периодически отмечать повышение температуры тела до субфебрильных цифр (37,2-37,5°С), небольшую слабость. Другие жалобы отсутствовали. 28.03.2024 года при плановой флюорографии в левом легком было обнаружено округлое образование (рис. 1А). 29.03.24 г. была выполнена компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки, результаты которой показали наличие в субплевральном отделе нижней доли левого легкого (S 8, 9) кистовидного образования неправильной овальной формы с четкими ровными контурами размерами 48×39×53 мм (рис. 1Б). Для уточнения диагноза и лечения больная 01.04.24 г. была госпитализирована в хирургическое отделение Смоленской областной клинической больницы. Рис. 1. А - флюорография органов грудной клетки, Б - КТ органов грудной клетки При исследовании органов брюшной полости методом УЗИ (04. 04. 24 г.) в 7 сегменте правой доли печени было обнаружено округлое анэхогенное образование с неровными четкими контурами размерами 54×48 мм. При ФБС и ФГДС патология не выявлена. На основании данных, полученных при инструментальных методах исследования, был поставлен предварительный диагноз - эхинококкоз печени и легких. Проведенное 05.04.24 г. исследование крови методом иммуноферментного анализа выявило наличие специфических IgG-антител к однокамерному эхинококку в титре 1:100. В периферической крови гемоглобин - 127 г/л, эритроциты - 4,34×1012/л, тромбоциты - 349×109/л, лейкоциты - 5,41×109/л, нейтрофилы - 57 %, эозинофилы - 3%, лимфоциты - 27%, моноциты - 13%, СОЭ - 15 мм/ч. Со стороны основных биохимических показателей (АЛТ, АСТ, билирубин, креатинин, мочевина, глюкоза, фибриноген, МНО, АЧТВ) - без отклонений от средне- популяционных значений. Общий анализ мочи без патологии. 23.04.24 самочувствие резко ухудшилось. Температура тела повысилась до 39,2°С, появился сильный продуктивный кашель с отхождением обильного количества мокроты светло-желтого цвета, что было расценено как результат дренирования эхинококковой кисты в просвет бронха. Для дальнейшего обследования и лечения больная переведена в инфекционное отделение Клинической больницы №1 г. Смоленска. 24.04.24 г. была проведена КТ головного мозга, при которой патология не выявлена. На выполненной в этот же день рентгенограмме органов грудной клетки определялась инфильтрация в нижней доле левого легкого с наличием воздушной полости, а также инфильтративные изменения в S3 правого легкого, в связи с чем, в течение 5 суток пациентка получала антибактериальную терапию (цефтриаксон 2.0 г и ципрофлоксацин 400 мг в сутки внутривенно). На 4-5 сутки самочувствие улучшилось, температура снизилась до 37,6°С при сохранении слабости и сухого кашля. 27.04.24 г. для дальнейшего обследования и лечении больная была госпитализирована в инфекционное отделение главного клинического военного госпиталя (ГКВГ) г. Голицино, Московской области. Общеклиническое исследование крови, выполненное 27.04.24 г., не показало отклонений от среднепопуляционных норм, за исключением небольшой эозинофилии в 7%. Основные биохимические показатели, а также показатели общего анализа мочи были в пределах нормы. Температура нормализовалась и больная с диагнозом «Эхинококкоз. Эхинококковые кисты левого легкого и печени» была переведена в отделение абдоминальной хирурги. По данным компьютерной томографии от 03.05.24 г. было выявлено уменьшение левого легкого за счет ателектаза его нижней доли. Ранее определяемые в обоих легких инфильтративные изменения регрессировали, при этом в S6 правого легкого сохранялся перибронховаскулярный солидный очаг неправильной формы до 7 мм, с отходящими от него плоскими интерстициальными фиброзными тяжами к плевре. При сравнении с данными КТ от 24.04.24 г. отмечалось расправление участка ателектазированной ткани в S9 левого легкого и уменьшение в размерах субтотального ателектаза S8 левого легкого. 22.05.24 г. была выполнена чрезкожная диапевтическая пункция эхинококковой кисты 7 сегмента печени с радиочастотной абляцией оболочек кисты под ультразвуковым контролем. При пункции кисты 7 сегмента печени от 29.05.24 г. получено около 25 мл геморрагического отделяемого, в котором при микроскопии элементов эхинококка не обнаружено. Клинический анализ и основные биохимические показатели крови от 27.05.24 г. без особенностей. Послеоперационный период протекал гладко, и пациентка была выписана из госпиталя 30.05.24 г. В выписном эпикризе было рекомендовано чрез месяц провести контрольный осмотр в ГКВГ, через три месяца - КТ области брюшной полости и органов грудной клетки. После выписки из госпиталя пациентка амбулаторно была осмотрена 04.07.24 г. оперирующим хирургом. Жалоб на момент осмотра не предъявляла. При выполнении УЗИ в проекции 6 сегмента печени визуализировалось округлое образование смешанной эхогенности (послеоперационная полость) размерами 35,7×37,8 мм. При повторном проведении УЗИ и КТ от 29.08.24 г. отмечена положительная динамика с уменьшением послеоперационной полости в печени до 33×32 мм. Левое легкое нормальных размеров, в S8 определяется объемное образование 31×27 мм (спавшаяся киста). 29.09.24 г. пациентку стал беспокоить кашель и хрипящее дыхание при глубоком вдохе и выдохе. На 5 день (03.10.24 г.) при кашлевых движениях с мокротой было эвакуировано образование похожее на оболочку эхинококковой кисты (рис 2. 1). Морфологическое исследование подтвердило это предположение. В гистологических срезах обнаружены фрагменты хитиновой оболочки, интенсивно окрашенные в розовый цвет, и внутренний слой с явлениями деструкции (рис. 2. 2). После спонтанного дренирования паразитарной кисты самочувствие пациентки значительно улучшилось, и в дальнейшем она ощущала себя совершенно здоровой. Рис. 2. 1 - Оболочка эхинококковой кисты, отошедшая при её дренировании в просвет бронха. 2 - Микрофотография среза стенки эхинококковой кисты. На фотографии видны фрагменты хитиновой оболочки (А), интенсивно окрашенной в розовый цвет и внутренний слой (В) с явлениями деструкции и скоплением макрофагов, гистиоцитов, фибробластов, разрастанием соединительной ткани и структурами, напоминающими фрагменты сколексов эхинококка Результаты КТ ОГК от 08.10.24 года показали наличие в S8 левого легкого зоны консолидации, (спавшаяся остаточная полость), дренированная в один из бронхов, который дилатирован и деформирован (симптом «воздушной бронхограммы» - единичные просветы деформированных сегментарных и субсегментарных бронхов). Проведенное 27.11.24 г. общеклиническое и биохимическое исследование крови не выявило отклонений от нормы. В ИФА обнаружены специфические IgG к однокамерному эхинококку в титре 1:1600. Общий анализ мочи без патологии. Рис. 3. Контрольная КТ ОГК от 24.12.24 г. Легкие без очаговых и инфильтративных изменений. Субсегментарный варикозный бронхоэктаз в S6 правого легкого, плевропульмональный фиброз и плевропульмональные тяжи в S8 левого легкого с единичными тракционными цилиндрическими бронхоэктазами. Просвет трахеи и крупных бронхов не изменен С момента установления диагноза и до 05.01.25 г. с двухмесячным перерывом больная принимала албендазол по 400 мг 2 раза в сутки. После спонтанного дренажа легочной кисты (03.10.24 г.) пациентка чувствует себя хорошо, жалоб не предъявляет и находится на диспансерном учете по месту жительства с периодическим проведением контрольных обследований. Путь заражения остался невыясненным. Контакт с собаками больная отрицала. Есть предположение, что заражение произошло в результате сбора и употребления в пищу контаминированной лесной земляники. Обсуждение клинического случая Кистозный эхинококкоз среди людей регистрируется во всем мире. По данным ВОЗ, в эндемичных районах показатели заболеваемости могут превышать 50 на 100 000 человек в год, а в некоторых областях Аргентины, Перу, Восточной Африки, Центральной Азии и Китая уровень распространения может достигать 5-10% (Информационный бюллетень ВОЗ № 377, март 2015 г.). В России наиболее неблагополучными территориями по эхинококкозу являются Астраханская область, Ставропольский край, Республика Калмыкия, Дагестан, Кабардино-Балкария, Карачаево-Черкесская Республика, Башкортостан и некоторые другие [8, 9]. К примеру, в 2019 году заболеваемость эхинококкозом составила 1,48 на 100 тысяч населения в Астраханской области и 2.19 на 100 тысяч в Республике Калмыкия при соответствующем федеральном показателе за этот период в 0,31 на 100 тысяч населения [9]. Диагностика цистного эхинококкоза на ранних этапах болезни представляет собой большие трудности, что связано с очень медленным ростом паразитарной кисты. За первые 14-18 месяцев диаметр эхинококковой кисты увеличивается до одного сантиметра. Через несколько лет ее объем может достичь нескольких литров, а вес - нескольких килограмм. В патогенезе болезни важную роль играет механическое воздействие растущей кисты на пораженный орган и располагающиеся рядом кровеносные сосуды, желчные протоки и другие структуры. Для эхинококкоза характерно длительное латентное течение и только с развитием осложнений начинают появляться различные симптомы. Например, при сдавливании крупных желчных протоков могут развиться признаки подпечёночной (обтурационной) желтухи, возможно нагноения кисты и/или ее разрыв с прорывом содержимого в различные полости, а также развитие других тяжелых осложнений. В диагностике цистного эхинококкоза используются различные инструментальные методы (рентгенологическое обследование, компьютерная томография, УЗИ) и иммуноферментный анализ [5]. Рис. 4. А - Оболочка кисты личиночной формы Е. granulosus, удаленная из печени. Б - Эхинококковая киста в легком 11-летней девочки. Трудности лечения цистного эхинококкоза связаны с особенностями строения паразитарной кисты, стенка которой состоит из двух оболочек - наружной (хитиновой) и внутренней (герминативной). Кроме этого вокруг эхинококковой кисты организм хозяина формирует фиброзную капсулу [1, 2]. Указанные оболочки (рис. 4А и 5) являются трудно проницаемыми для лекарственных препаратов, которые могут воздействовать на личинки паразита, которые отпочковываются от герминативной оболочки и накапливаются в полости кисты, заполненной прозрачной или желтоватой жидкостью, содержащей минеральные соли, множество паразитарных белков, а также продукты жизнедеятельности паразита. Случаи самоизлечения эхинококковых кист описаны у коренного населения Чукотки и некоторых других северных районов [7]. Также редким исходом эхинококкоза легких является спонтанное дренирование паразитарной кисты в крупный бронх. Основным методом лечения остается хирургическое вмешательство с целью удаления паразитарной кисты вместе с ее оболочками. Рис. 5. Микрофотографии срезов оболочки эхинококковой кисты. На снимках видны хитиновая (А), внутренняя (В) оболочки и фрагменты наружной фиброзной оболочки (С) Профилактика эхинококкоза основывается на санитарно-ветеринарном контроле при забое скота, исключении скармливания собак боенными отходами, не прошедшими термической обработки, плановой дегельминтизации собак и санитарно-просветительной работе с населением. В Смоленской области цистный эхинококкоз почти ежегодно выявляется в единичных случаях, оставаясь относительно редким заболеванием [6, 10]. По данным отчетов медицинских учреждений за 17-летний период с 2008 по 2024 г. в Смоленской области был зарегистрирован 21 случай кистозного эхинококкоза, вызванного личиночной формой E. granulosus. У 15 больных паразитарная киста локализовалась в печени или легких, у 5 было диагностировано сочетанное поражение печени и легких и у одного больного - печени, легких и головного мозга. Представленный клинический случай относится к относительно редким сочетанным вариантам эхинококкоза с локализацией паразитарных кист в печени и легком. Впервые в Смоленской области у 24-летней женщины зафиксировано спонтанное дренирование паразитарной кисты в крупный бронх с последующим отсроченным ее удалением вместе с оболочками. Заключение В Смоленской области заболеваемость личиночной формой эхинококкоза, вызванного E. granulosus, находится на низком уровне. В связи с редкостью выявления данной инвазии, трудностями ее диагностики и возможным тяжелым течением болезни с неблагоприятным исходом данная проблема требует пристального внимания медицинской общественности в плане раннего выявления болезни, своевременного лечения и профилактики. Представленное наблюдение демонстрирует относительно редкий случай сочетанного поражения печени и легких, диагностированный на сравнительно ранних этапах течения паразитарного процесса, с благоприятным исходом в результате спонтанного дренирования в бронх легочной паразитарной кисты и эффективного хирургического вмешательства по удалению эхинококковой кисты из печени.

About the authors

E. N Simakina

Smolensk State Medical University

Email: email@example.com
кандидат медицинских наук, доцент кафедры инфекционных болезней с эпидемиологией ФГБОУ ВО «Смоленский государственный медицинский университет» Минздрава России 28, Krupskoj St., 214019, Smolensk , Russia

M. M Khramtsov

Smolensk State Medical University

Email: email@example.com
доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой инфекционных болезней с эпидемиологией ФГБОУ ВО «Смоленский государственный медицинский университет» Минздрава России 28, Krupskoj St., 214019, Smolensk , Russia

S. S Kozlov

Kirov Military Medical Academy; St. Petersburg State Pediatric Medical University

Email: email@example.com
профессор Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова МО РФ, профессор ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургского государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России 6, Аcad. Lebedev St., 194044, St. Petersburg, Russia; 2A, Litovskaya St., 194100, St. Petersburg, Russia

O. S Rosinkova

Smolensk State Medical University

Email: email@example.com
кандидат медицинских наук, доцент кафедры инфекционных болезней с эпидемиологией ФГБОУ ВО «Смоленский государственный медицинский университет» Минздрава России 28, Krupskoj St., 214019, Smolensk , Russia

M. D Saidova

Smolensk State Medical University

Email: email@example.com
студентка педиатрического факультета ФГБОУ ВО «Смоленский государственный медицинский университет» Минздрава России 28, Krupskoj St., 214019, Smolensk , Russia

References

Supplementary files