TOXIC FORM OF PRIMARY PELVIC PERITONITIS IN A 5-YEAR-OLD GIRL

Full Text

Введение Первичный пельвиоперитонит как правило, возникает у девочек, чаще всего в возрасте 3-7 лет. В старшем возрасте это заболевание встречают значительно реже, что объясняют появлением во влагалище палочек Дедерлейна, создающих кислую среду и препятствующих проникновению патогенной микрофлоры в брюшную полость. Развитие заболевания связано с восходящей инфекцией из вульвы и влагалища. Микроорганизмы могут достигать матки, а затем фаллопиевых труб, вызывая воспалительные заболевания тазовых органов, и далее распространяться по брюшной полости [3, 5, 7]. Однако генитальный путь распространения инфекции не является единственным, так как ПП встречается и у мальчиков с реализацией гематогенного и лимфогенного пути [8, 9, 10]. В клинической картине ПП преобладают местные локализованные формы. Токсические формы заболевания регистрируют редко, однако наметилась тенденция к медленному росту таких форм. Клиническая картина ПП - проявления острого живота и прежде всего детские хирурги подозревают острый аппендицит. Лабораторные данные и ультразвуковое исследование не имеют специфических признаков и единственным объективным методом диагностики можно считать диагностическую лапароскопию. В послеоперационном периоде назначают антибактериальную терапию, чаще всего цефалоспорины III поколения, с достижением полного терапевтического эффект от лечения. [1, 3, 6, 7]. Цель работы - представить описание собственного клинического наблюдения токсической формы первичного пельвиоперитонита у девочки 5 лет. Методика Пациентка, девочка 5 лет поступила в клинику детской хирургии с абдоминальным болевым синдромом, интоксикацией и фебрильной лихорадкой. При обследовании пациентки, для диагностики причин абдоминального болевого синдрома применялись следующие методы: сбор жалоб и анамнеза, общеклинический осмотр и обследование, лабораторные и инструментальные исследования. С учётом невозможности исключить острые процессы в брюшной полости на основании клинических, лабораторных и инструментальных данных выполнена диагностическая лапароскопия. Описание клинического случая Девочка А., 5 лет, поступила в детское хирургическое отделение Смоленской областной клинической больницы, через 6 часов от появления болей в животе. Со слов матери около 2 часов ночи её дочь проснулась от болей в животе, заплакала, двумя руками держалась за живот. На ощупь девочка была горячей, при измерении температуры тела - 38,90С. Через 10-15 минут после дачи жаропонижающего в виде сиропа была рвота с примесью непереваренной пищи с зеленью, рвота и позывы на рвоту повторялись 3-4 раза. Девочка засыпала на непродолжительное время, вздрагивала, переворачивалась на бока и на живот, разговаривала во сне и вновь просыпалась с жалобами на боли в животе. Дважды были позывы на дефекацию, стула не было. К утру девочка спала на боку прижав ножки к животу, часто дышала, температура тела 39,40С, вяло реагировала на обращение матери. Вызвана бригада скорой помощи: выполнено внутримышечное введение метамизола натрия и дифенгидрамина, ребёнок был доставлен в приёмное отделение с подозрением на острый аппендицит. При уточнении анамнеза предшествующего основному заболеванию: чуть более 2-х недель назад девочка перенесла острое респираторное заболевание с катаральными явлениями и повышением температуры продолжительностью до 4-5 дней, накануне вечером была неактивна и неохотно ела. При поступлении состояние тяжёлое. Ребёнок адинамичный, спит на руках у матери, кожные покровы бледные, температура тела - 38,60С, ЧДД - 38 в минуту, ЧСС - 150 в минуту. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот умеренно вздут, симметричный, не участвует в акте дыхания, при пальпации болезненный в мезо- и гипогастрии больше справа, здесь же выраженное пассивное напряжение мышц, симптом Щёткина-Блюмберга положительный при определении в нижних отделах. При осмотре вульвы выделений, отёка и гиперемии нет. В общем анализе крови: лейкоцитоз - 22,0×109/л с нейтрофилёзом 78%, гемоглобин - 129 г/л, эритроциты - 4,56×1012/л, тромбоциты - 373×103/л, СОЭ - 16 мм/ч. При ультразвуковом исследовании органов брюшной полости: печень, желчный, пузырь, селезёнка и поджелудочная железа без структурных изменений; повышена пневматизация кишечника, свободная жидкость в полости малого таза. Пациентка была госпитализирована в отделение детской хирургии с диагнозом: острый аппендицит, перитонит. Выставлены показания к диагностической лапароскопии для уточнения диагноза. В течение 2,5 часов проводилась предоперационная подготовка: введение глюкозо-солевых растворов, антипиретическая терапия с учётом нарастания лихорадки до 39,00С (метамизол натрия и дифенгидрамин), антибиотикопрофилактика (цефотаксим). Выполнена диагностическая лапароскопия и ревизия брюшной полости. В брюшную полость над пупком установлен 5 мм троакар для лапароскопа, наложен карбоксиперитонеум, в левой подвздошной области установлен дополнительный 5 мм троакар для интрумента. Обнаружен мутный и липкий, тянущийся за граспером выпот в полости малого таза и подвздошных областях (рис. 1). Рис. 1. Эндофото. Выпот в брюшной полости Выведен червеобразный отросток с нисходящем расположением, без признаков деструктивных изменений: не напряжён на всём протяжении, свисает с инструмента, имеется умеренная инъекция сосудов серозной оболочки. При осмотре малого таза: выраженная инъекция сосудов и отёк брюшины, матка в виде малой трапеции, яичники овоидной формы, равномерно белёсо-серые, правая маточная труба минимально утолщена по сравнению с левой, имеется гиперемия и отёк фимбрий (рис. 2). Рис. 2. Эндофото. Правая Фаллопиева труба с симптомом «красного венчика» Выполнена аспирация экссудата - получено до 230 мл, через 5 мм порт в левой подвздошной области в полость малого таза установлен трубчатый дренаж Ch 10, наложены швы на раны в месте стояния портов. Экссудат направлен на бактериологическое исследование. Послеоперационный диагноз: первичный пельвиоперитонит, токсическая форма. В раннем послеоперационном периоде девочка получала лечение: обезболивание, инфузионную терапию (глюкозо-солевые растворы 2 дня), антибактериальную терапию (цефотаксим 7 дней, амикацин 5 дней). Лихорадила до 38,20С в первые сутки послеоперационного периода, со вторых суток температура тела нормализовалась, улучшилось общее стояние: девочка активна, играет, появился аппетит. Живот после отхождения газов и стула на 2 сутки опал, мягкий, минимально болезненный в области послеоперационных ран. По дренажу в брюшной полости сохранялось отделяемое в первые 2 дня - 120 мл и 40 мл соответственно. На 3 сутки послеоперационного периода скудный эксудат только в дренаже - удалён. На 3 сутки в общем анализе крови снижение показателей лейкоцитов до 12,3×109/л, нейтрофилов до 62%. Результат бактериологического исследования эксудата - роста микрофлоры нет. Швы сняты на 5-ые сутки послеоперационного периода заживление раны первичным натяжением. В беседе с мамой пациентки, при прицельно заданных вопросах, выяснили, что периодически бывают эпизоды покраснения вульвы с жалобами на зуд при мочеиспускании, гигиенические процедуры проводились детским средством для купания, не придавая значения направлению «от вульвы от анусу». Девочка выписана в удовлетворительном состоянии на 8 сутки послеоперационного периода с рекомендациями консультация и наблюдения у детского гинеколога амбулаторно. Обсуждение клинического случая В описанном наблюдении мы столкнулись с редкой патологией - токсической формой первичного пельвиоперитонита. На наличие данной формы указывают: бурное начало заболевания, быстрое нарастание интоксикации, лихорадка, явления перитонита уже через 6 часов от начала заболевания и лабораторные признаки. На основании клинических, лабораторных и инструментальных данных точно с уверенностью поставить диагноз не представлялось возможным. Диагностической лапароскопия дала возможность чётко определиться с диагнозом и выбрать оптимальную лечебную тактику. У детей при болях в животе и остром начале детские хирурги всегда подозревают в первую очередь острый аппендицит и его осложнения, конечно, принимая во внимание женский пол и характерный возраст для развития первичного пельвиоперитонита. Без точной уверенности в последнем диагнозе назначать консервативную терапию весьма опрометчиво и опасно. При выполнении диагностической лапароскопии обнаружены характерные признаки в виде липкого мутного выпота, гиперемия фимбрий маточной трубы и отсутствие деструктивных процессов, как причины вторичного перитонита. Аппендэктомия не выполнялась ввиду отсутствия выраженных вторичных изменений отростка [3, 6, 7]. При подробном изучении анамнеза выявлены возможные предрасполагающие факторы. Перенесённая более 2 недель назад острая респираторная инфекция, могла вызвать иммунологические сдвиги в виде недостаточного ответа на бактериальную инфекцию и функциональную недостаточность клеточного иммунного ответа [4]. Местный процесс в вульве и неадекватная гигиена этой области, вероятно, привели к реализации восходящего пути бактериального инфицирования брюшной полости [2]. Заключение У девочек младшего возраста с болями в животе могут возникнуть трудности в дифференциальной диагностики между острым аппендицитом с его осложнениями и первичным пельвиоперитонитом. Только диагностическая лапароскопия позволяет уточнить диагноз и выбрать оптимальную лечебную тактику.

About the authors

D. S Labuzov

Smolensk State Medical University

Author for correspondence.
Email: docyzzz@list.ru
кандидат медицинских наук, доцент, заведующий кафедрой детской хирургии ФГБОУ ВО «Смоленский государственный медицинский университет» Минздрава России 28, Krupskoj St., 214019, Smolensk, Russia

V. N Stepanov

Smolensk Regional Clinical Hospital

Email: vns61@yandex.ru
заведующий отделением детской хирургии ОГБУЗ «Смоленская областная клиническая больница» 27, Gagarin Ave., 214018, Smolensk, Russia

I. V Urda

Smolensk State Medical University

Email: cool.urda@yandex.ru
студент педиатрического факультета ФГБОУ ВО «Смоленский государственный медицинский университет» Минздрава России 28, Krupskoj St., 214019, Smolensk, Russia

References

Supplementary files