Патогенетические фенотипы синдрома имплантации костного цемента у детей с онкологическими заболеваниями: клинические наблюдения

Синдром имплантации костного цемента у детей с онкологической патологией изучен недостаточно хорошо. Мультимодальная модель патогенеза детерминирует существование двух клинико-патофизиологических фенотипов данного состояния: анафилактического (дистрибутивный шок) и эмболического (обструктивный шок). Оба фенотипа связаны с развитием коагулопатии, крайним выражением которой является реализация тромботических катастроф. Пути реализации тромботических осложнений зависят от клинико-патофизиологического фенотипа данного критического состояния: при анафилактическом фенотипе они связаны с процессом микротромбогенеза, а при эмболическом как с микротромбогенезом, так и фибриногенезом. В первом клиническом случае представлено развитие синдрома имплантации костного цемента через механизм анафилаксии. У мальчика был установлен цементный спейсер после первичного удаления остеосаркомы бедренной кости. Мы предполагаем, что в этот период времени произошла сенсебилизация. Этот факт подтверждается наличием признаков реакции надкостницы в верхней трети правой бедренной кости по данным компьютерной томографии. Во время применения костного цемента при эндопротезировании коленного сустава возникли выраженные расстройства гемодинамики, сердечного ритма и оксигенации. Несмотря на характерный для данного патофизиологического фенотипа механизм микротромбогенеза, выраженной полиорганной недостаточности и реализации жизнеугрожающих тромботических осложнений удалось избежать благодаря эффективно проведенным противошоковым мероприятиям и раннему началу гепаринотерапии. Второй клинический случай иллюстрирует эмболический фенотип синдрома имплантации костного цемента. У мальчика с остеогенной саркомой большеберцовой кости при применении костного цемента во время эндопротезирования возник эпизод гипотензии, тахиаритмии, десатурации и гипокапнии. После операции сохраняется десатурация и по данным компьютерной томографии выявлены пристеночный дефект левой ветви легочной артерии и признаки обструкции сегментарных ветвей легочных артерий обоих легких, высокий уровень D-димера, эхопризнаки увеличения давления в правых отделах сердца. На 20-е сутки после операции отмечается нормализация сатурации при дыхании воздухом. По данным компьютерной томографии дефект заполнения левой легочной артерии отсутствует, но сохраняются признаки обструкции ветвей легочной артерии в верхней и средней доле справа, в нижней доле левого легкого. Таким образом, гемодинамическая катастрофа эмболического фенотипа синдрома имплантации костного цемента представляет собой классическую картину обструктивного шока с последующим развитием тромботических осложнений, благодаря объединению механизмов микротромбогенеза и фибриногенеза. Предложенное нами патогенетическое фенотипирование синдрома имплантации костного цемента позволяет разработать цель-ориентированную стратегию профилактики и лечения гемодинамических и тромботических проявлений этого состояния. Данный подход представляется актуальным и способным снизить частоту неблагоприятных исходов и осложнений.