Комплексная оценка и фармакологическая коррекция болевого синдрома при невоспалительной форме хронического абактериального простатита
- Авторы: Соловьев А.С.1, Азизов М.И.2, Жигалов С.А.1, Соколова Х.А.1, Чирков А.Н.1, Шорманов И.С.1
-
Учреждения:
- Ярославский государственный медицинский университет
- Клиническая больница № 9
- Выпуск: Том 22, № 1 (2025)
- Страницы: 94-99
- Раздел: Оригинальные исследования
- URL: https://ogarev-online.ru/1994-9480/article/view/289303
- DOI: https://doi.org/10.19163/1994-9480-2025-22-1-94-99
- ID: 289303
Цитировать
Полный текст
Аннотация
Цель исследования: улучшение результатов лечения болевого синдрома, ассоциированного с хроническим простатитом (ХП) IIIB категории. Материал и методы. Объектом изучения стали пациенты, страдающие хроническим простатитом категории IIIB (n = 90) (основная группа) и здоровые мужчины (n = 30) (контрольная группа). Средний возраст пациентов с ХП IIIB составил (41,5 ± 4,7) года, мужчин контрольной группы – (36,4 ± 2,8) года. Для характеристики болевого синдрома использовали шкалу NIH-CPSI-QL. Для выявления нейропатического компонента боли применяли опросник нейропатической боли DN4. Результаты обследования здоровых мужчин принимали за норму. Больные случайным образом были разделены на две подгруппы по 45 человек. Пациенты 1-й подгруппы (n = 45) получали стандартную терапию (НПВС, альфа-1-адреноблокатор, венотоник). Длительность лечения составила 28 дней. В подгруппе 2 (n = 45) назначалась альфа-липоевая кислота внутривенно 600 мг 1 р./сут. в/в течении 5 дней, после чего пациенты переходили на терапию, включающую альфа-липоевую кислоту в дозе 600 мг/сут. перорально в комбинации со стандартной терапией. Результаты и их обсуждение. У всех (100 %) пациентов с ХАП IIIB присутствовал болевой синдром с локализацией, преимущественно (61,1 %), в области малого таза и/или простаты, который крайне негативно отражался на их качестве жизни. Нейропатический компонент боли был выявлен у 34,5 % больных и лишь у 12,3 % пациентов в контроле (р < 0,05). Частота идентификации нейропатической боли при ХП IIIB была в 2,8 раза выше, чем у здоровых мужчин (р < 0,05). Проведение стандартной терапии не оказывало позитивного влияния на нейропатический компонент болевого синдрома, наоборот, частота его выявления увеличилась до 37,6 % (р < 0,05). Введение в комплексную терапию больных с ХП IIIB препарата альфа-липоевой кислоты уменьшило частоту нейропатической боли на 12,8 %, а индекс боли (ИБ) – на 19,9 % (р < 0,05). Выводы. Использовании опросника DN4 позволяет выявить признаки нейропатической боли у каждого третьего пациента, страдающего ХП IIIB категории. Коррекция болевого синдрома в рамках использования стандартных алгоритмов лечения пациентов с ХП IIIB невозможна. Включение препаратов альфа-липоевой кислоты в состав комплексной терапии может быть рекомендовано в качестве эффективного средства у пациентов, страдающих ХП категории IIIB.
Полный текст
ВВЕДЕНИЕ
Хронический простатит является одним из наиболее часто встречающихся урологических заболеваний у мужчин, распространенность которого с возрастом имеет тенденцию к увеличению [1]. Согласно современной точке зрения, хронический простатит может протекать в двух клинико-лабораторных вариантах: в виде хронического инфекционного (бактериального) простатита (10 %) и хронического неинфекционного (абактериального) простатита – синдрома хронической тазовой боли (СХТБ), на долю которого приходится до 90 % всех случаев заболевания [2, 3].
С точки зрения наличия эффективных способов диагностики и возможностей этиопатогенетического лечения, крайне неблагоприятным вариантом хронического абактериального простатита является его невоспалительная форма – хронический простатит IIIB-категории или СХТБ IIIB категории. Согласно определению National Institutes of Health (США), данный вариант хронического абактериального простатита характеризуется отсутствием изменений в секрете простаты или эякуляте [4]. Патогенез заболевания до сих пор остается неуточненным, а применение современных средств простатоселективной фармакотерапии (НПВС, α-1-адреноблокаторы, антибиотики, ангиопротекторы и т. д.) на практике не способствует существенному снижению высокой частоты рецидивирования заболевания [5].
В этой связи сегодня все чаще говорят о ХП IIIB не как о самостоятельном воспалительном заболевании предстательной железы, а как о полиэтиологическом мультифакторном синдроме, характеризующемся, прежде всего, персистирующим хроническим болевым синдромом в тазовой области без лабораторных признаков инфекционно-воспалительного поражения предстательной железы [6]. С позиций такого подхода ХП IIIB становится, по сути, локальным простатическим синдромом, отражающим неблагополучие всего организма мужчины в целом, то есть имеет системные факторы патогенеза [7].
По своему негативному влиянию на качество жизни мужчин именно хроническая боль является наиболее значимым клиническим феноменом, потому что становится своеобразным патогенетическим плацдармом для формирования выраженных психоэмоциональных расстройств, приводящих не только к сексуальным и репродуктивным нарушениям, но и целому спектру патологических состояний, объединяемых термином «психосоматика» [8].
В этой связи борьба с хроническим болевым синдромом является не только ключевой задачей в лечении собственно ХП IIIB, но и важной терапевтической опцией в профилактике формирования психосоматических заболеваний [9].
С позиций современного междисциплинарного подхода хронический болевой синдром при ХП IIIB рассматривается как следствие негативного влияния многих системных патогенетических факторов, среди которых следует указать, прежде всего, окислительный стресс в результате избыточного образования свободных радикалов кислорода в условиях функциональной несостоятельности антиоксидантной защиты организма, клеток и тканей, что сопровождается такими нарушениями гомеостаза, как ацидоз, системное хроническое (цитокиновое) асептическое воспаление, нарушения иммунитета, микроциркуляторные нарушения, клеточно-тканевая гипоксия и т. д. [10, 11].
По мнению многих авторов, занимающихся изучением болевого синдрома любых локализаций, ведущей причиной хронического боли является нейропатия [12]. Хронический болевой синдром при ХП IIIB, локализующийся в области малого таза / простаты, не является исключением [13].
Литературные источники подтверждают, что в основе нейропатии лежат два ключевых механизма: нарушение энергетического обмена и окислительный стресс в нервной ткани, которая первой реагирует на избыток свободных радикалов и/или дефицит антиоксидантов [14]. Это объясняет, почему фармакотерапевтические средства, используемые в урологии, не могут полностью устранить нейропатическую боль. Вместе с тем, применение лекарственных средств с антиоксидантной активностью, направленных на уменьшение окислительного стресса в нервной ткани, может способствовать восстановлению нервных клеток и смягчению симптомов нейропатии [15].
К таким препаратам относится альфа-липоевая (тиоктовая) кислота, эффективность которой в коррекции негативных последствий окислительного стресса при лечении большинства современных соматических и психосоматических заболеваний сегодня ни у кого не вызывает сомнений. Однако этот препарат, обладающий целым спектром положительных доказанных метаболических эффектов, практически не используется в рутинной урологической практике. В этой связи практически полностью отсутствуют отечественные данные об эффективности альфа-липоевой кислоты в лечении больных, страдающих ХП категории IIIB [16].
ЦЕЛЬ РАБОТЫ
Улучшение результатов лечения болевого синдрома, ассоциированного с хроническим простатитом категории IIIB.
МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ
Объектом изучения стали пациенты, страдающие хроническим простатитом категории IIIB (n = 90) (основная группа), и здоровые мужчины (n = 30) (контрольная группа). Критериями для постановки диагноза ХП IIIB категории были: болевой синдром в зоне малого таза и/или простаты в течение не менее 3 месяцев подряд; отсутствие воспалительных изменений и микробиологической обсемененности секрета простаты. Средний возраст пациентов с хроническим простатитом составил (41,5 ± 4,7) года, контрольной группы – (36,4 ± 2,8) года соответственно. Длительность заболевания составляла: менее 5 лет – у 26,8 % пациентов, от 5 до 10 лет – у 38,2 % пациентов, более 10 лет – у 35,0 % пациентов. Максимальный срок заболевания составил 18 лет, а минимальный – 3 года [в ср. (11,7 ± 3,1) года].
Для оценки болевого синдрома использовался опросник NIH-CPSI-QL (Шкала симптомов хронического простатита и качества жизни). Для выявления нейропатического компонента болевого синдрома использовался опросник DN4. Первая часть (субъективная) помогает выявить положительные сенсорные симптомы, такие как спонтанная боль или ее эквиваленты, парестезии или дизестезии. Вторая часть (объективная) позволяет выявить извращенные реакции на боль и потерю сенсорных симптомов. Результаты здоровых мужчин считались референсными.
Пациенты были разделены случайным образом на две подгруппы по 45 человек в каждой. Первая подгруппа получала стандартную терапию хронического абактериального простатита IIIB категории (НПВС, альфа-1-адреноблокатор, венотоник) в течение 28 дней. Второй подгруппе была назначена альфа-липоевая кислота внутривенно 600 мг 1 р./сут. внутривенно в течении 5 дней, после чего пациенты переходили на терапию, включающую альфа-липоевую кислоту в дозе 600 мг/сут. перорально в комбинации со стандартной терапией (НПВС, альфа-1-адреноблокатор, венотоник).
Статистические тесты, такие как t-критерий Стьюдента и коэффициент Спирмена (r), использовались для анализа различий между группами и взаимосвязи количественных показателей соответственно. Отбор материала осуществлялся исходя из принципов достоверности и всесторонности освещения событий. Различия и взаимосвязи между признаками считали достоверными при p < 0,05 [17].
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
У всех без исключения пациентов, страдающих ХП категории IIIB, диагностировали хронический болевой синдром, который в 57,7 % случаев локализовался в малом тазу, либо в области простаты (табл. 1).
Таблица 1
Частота различной локализации болевого синдрома у пациентов с ХАП IIIВ категории (n = 90)
Симптомы | Число | Доля от общего |
Боль: | 90 | 100,0 |
в малом тазу и/или простате | 52 | 57,7 |
над лоном и/или в мошонке | 27 | 30 |
в поясничной области | 11 | 12,3 |
Согласно данным шкалы NIH-CPSI-OL, выраженность болевого синдрома у пациентов основной группы достоверно отличалась от значений группы контроля, что приводило к достоверному и существенному ухудшению качества жизни пациентов, страдающих ХП IIIB (табл. 2).
Таблица 2
Количественная оценка симптомов, индекс боли и индекс качества жизни пациентов с ХП IIIB категории, средний балл (доверительный интервал 0,95)
Показатели по шкале NIH-CPSI-OL | Контрольная | Больные с ХП |
Общая оценка симптомов | 1,2 ± 0,2* (0–2) | 15,8 ± 4,1* (9–19) |
Оценка выраженности симптомов | 1,4 ± 0,3* (0–3) | 11,9 ± 3,7* (7–17) |
Индекс боли | 1,0 ± 0,2* (0–2) | 11,2 ± 1,1* (7–14) |
Индекс качества жизни | 1,1 ± 0,6* (0–3) | 3,7 ± 0,3* (1–6) |
* Различие статистически достоверно при сравнении значений в обеих группах между собой (p < 0,05).
По данным шкалы DN4, только у 4 мужчин контрольной группы (12,3 %) были выявлены признаки нейропатической боли, тогда как ее четкие проявления были обнаружены у 31 (34,5 %) больных с хроническим простатитом (р < 0,05) (табл. 3).
Таким образом, каждый третий пациент с хроническим абактериальным простатитом невоспалительной природы демонстрировал наличие у него нейропатических составляющих хронического болевого синдрома, а частота их выявления у больных с СХТБ оказалась в 2,8 раза больше, чем в популяции здоровых мужчин.
Таблица 3
Результаты качественной оценки хронической боли по шкале DN4, абс. (%)
Результаты оценки | Контрольная | Больные с обострением |
Суммарный балл 0–3 | 26 (87,7)* | 59 (65,5)* |
Суммарный балл 4–10 | 4 (12,3)* | 31 (34,5)* |
* Различие статистически достоверно при сравнении значений в обеих группах между собой (p < 0,05).
В результате фармакотерапии у большинства пациентов основной группы было отмечено уменьшение выраженности болевого синдрома. Кроме того, в 1-й подгруппе он исчез полностью у 40 % больных, а во 2-й подгруппе – у 62,2 % (р < 0,05) (табл. 4 ).
В результате фармакотерапии было отмечено значительное уменьшение интенсивности боли (–69,2 %), что может свидетельствовать об эффективности применяемой терапии при хроническом абактериальном простатите. Отметим, что уменьшение болевого синдрома было более ярко выражено у пациентов второй подгруппы (снижение на 84,8 %) по сравнению с первой подгруппой (снижение на 63,9 %) (p < 0,05). Таким образом, использование альфа-липоевой кислоты в подгруппе показало повышение эффективности терапии на 20,9 % по сравнению со стандартной терапией.
Таблица 4
Влияние изучаемых вариантов лечения на динамику хронической боли
Анализируемые параметры | Контрольная | Пациенты | Показатели через 28 суток применения различных вариантов фармакотерапии | Средние | |
подгруппа | подгруппа | ||||
Индекс боли NIH-CPSI-OL, | 1,0 ± 0,2 | 11,2 ± 1,1* | 3,8 ± 0,8*/** (-63,9) | 1,7 ± 0,4*/** (-84,8) | 3,21 ± 0,43* (69,2) |
Суммарный балл 0–3 (шкала DN4) (отсутствие нейропа-тической боли), абс.(%) | 26 (87,7)* | 59 (65,5)* | 29 (62,4) | 33 (75,2)* | 62 (69,2) |
Суммарный балл 4–10 (шкала DN4) | 4 (12,3)* | 31 (34,5)* | 16 (37,6) | 12 (24,8)* | 28 (30,8) |
* Различие статистически достоверно по сравнению с показателями до лечения (p < 0,05); ** различие статистически достоверно при сравнении между собой показателей подгрупп 1 и 2 после лечения (p < 0,05).
Изучение результатов анкетирования по шкале DN4 позволяет объяснить причины таких отличий. Если до начала лечения симптомы нейропатической боли выявлялись у 34,5 % пациентов обеих групп, то после него количество таких пациентов сократилось до 30,8 %, то есть лишь на 3,7 %, причем недостоверно (р < 0,1).
В результате анализа изменения симптомов нейропатической боли в различных подгруппах было продемонстрировано, что во второй подгруппе количество пациентов, у которых при применении терапии отсутствовали симптомы нейропатической боли, увеличилось на 9,7 %, при этом количество изначально симптомных пациентов снизилось на 9,7 % (p < 0,05). В то же время в первой подгруппе было зафиксировано менее благоприятное изменение этих же показателей: количество пациентов без симптомов после терапии уменьшилось на 3,1 %, а больных с симптомами увеличилось на 3,1 % (p < 0,05). Эти различия явились причиной того, что у больных 2-й подгруппы имелись лучшие результаты коррекции болевого синдрома, чем в 1-й подгруппе, и лишь во второй группе индекс боли приблизился к значениям группы контроля после завершения 28-дневного курса терапии.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Болевой синдром при невоспалительном варианте абактериального простатита, рефрактерный к традиционным способам лечения хронического простатита, является ключевой проблемой заболевания. Как показывают исследования последних лет, болевой синдром при данном заболевании имеет несколько составляющих. При этом у каждого третьего пациента с ХАП IIIB категории имеется нейропатический компонент боли, который, однако, практически не диагностируется в клинической практике. Как показало наше исследование, достаточно простым способом диагностики нейропатии, как составляющей болевого синдрома при хроничсеком абактериальном простатите может стать применение опросника DN4. Его использование в клинической практике не требует наличия компетенций врача невролога, поскольку данный инструмент адаптирован для представителей разных медицинских специальностей.
Следует отметить, что исследованная нами динамика нейропатической боли у пациентов с невоспалительной формой хроничсеского абактериального простатита показала, что на фоне традиционного стандартного лечения заболевания практически отсутствует воздействие препаратов на нейропатический компонент боли ввиду отсутствия подобных эффектов у препаратов, традиционно включаемых в лечение данной категории пациентов.
Дополнительное же включение в терапию препаратов с антиоксидантной, а значит, и нейропротективной активностью позволяет существенно улучшить результаты лечения мужчин с СХТБ, оказывая целенаправленное влияние на патомеханику нейропатического механизма болевого синдрома. В рамках такого комплексного подхода препаратами выбора могут стать производные альфа-липоевой кислоты, назначение которых позволяет увеличить клиническую эффективность лечения больных с невоспалительной формой хронического абактериального простатита на 21 %.
***
Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.
Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.
Об авторах
Андрей Сергеевич Соловьев
Ярославский государственный медицинский университет
Email: a-s-soloviev89@yandex.ru
кандидат медицинских наук, доцент кафедры урологии с нефрологией
Россия, Ярославль
Магомед Исламович Азизов
Клиническая больница № 9
Email: azizov.m.i@gmail.com
врач-уролог
Россия, ЯрославльСергей Алексеевич Жигалов
Ярославский государственный медицинский университет
Email: sergey.zhigalow@gmail.com
кандидат медицинских наук, доцент кафедры урологии с нефрологией
Россия, ЯрославльХристина Александровна Соколова
Ярославский государственный медицинский университет
Email: manoylov@yandex.ru
кандидат медицинских наук, доцент кафедры урологии с нефрологией
Россия, ЯрославльАлександр Николаевич Чирков
Ярославский государственный медицинский университет
Email: chirkovdok@yandex.ru
кандидат медицинских наук, доцент кафедры урологии с нефрологией
Россия, ЯрославльИгорь Сергеевич Шорманов
Ярославский государственный медицинский университет
Автор, ответственный за переписку.
Email: i-s-shormanov@yandex.ru
доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой урологии с нефрологией
Россия, ЯрославльСписок литературы
- Шевченко Д.П., Потапов С.Ю., Зулин В.В. Частота хронического простатита в структуре амбулаторного урологического приема. Экспериментальная и клиническая урология. 2015;(1):16–18.
- Тюзиков И.А. Хроническая тазовая боль у мужчин: оптимизация патогенетической фармакотерапии с позиций междисциплинарного подхода. Российский медицинский журнал (РМЖ). 2016;23:1535–1541.
- Кульчавеня Е.В., Бреусов А.А., Стовбун С.В. Метаболический синдром и хронический простатит. Проблемы репродукции. 2020;26(5):141–148.
- Кадыров З.А., Степанов В.С., Рамишвили Ш.В., Машанеишвили Ш.Г. Диагностика хронического абактериального простатита. Андрология и генитальная хирургия. 2019;20(3):36–42. doi: 10.17650/2070-9781-2019-20-3-36-42.
- Сивков А.В., Ромих В.В., Захарченко А.В. Хронический простатит категории IIIВ/синдром хронической тазовой боли и сексуальные дисфункции. Андрология и генитальная хирургия. 2015;16(4):18–26.
- Тюзиков И.А. Хронический простатит как нейроэндокринный синдром и новые потенциальные фармакотерапевтические опции управления проблемой. Фармакология & Фармакотерапия. 2021;1:58–66. doi: 10.46393/2713-2129_2021_1_58-66.
- Долгов А.Б., Попков В.М., Чураков А.А. Хронический абактериальный простатит / синдром хронической тазовой боли: Современный взгляд на аспекты патогенеза. Современные проблемы науки и образования. 2016;4. URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=24970 (дата обращения: 28.11.2023).
- Крючкова М.Н., Солдаткин В.А.. Синдром хронической тазовой боли: психопатологические аспекты. Вестник урологии. 2017;1:52–63.
- Тюзиков И.А., Греков Е.А. Хронический простатит / синдром хронической тазовой боли: современные тренды и перспективы лечения с позиций доказательной медицины. Экспериментальная и клиническая урология. 2022;15(1):90–100. doi: 10.29188/2222-8543-2022-15-1-90-100.
- Magistro G., Wagenlehner F.M., Grabe M. et al. Contemporary management of chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome. European Urology. 2016;69(2):286–297.
- Тюзиков И.А. Взаимосвязь системных факторов в патогенезе синдрома хронической тазовой боли у мужчин. Урология. 2012;(6):48–51.
- Тюзиков И.А., Калинченко С.Ю. Нейропатия и хронический простатит – есть ли патогенетическая связь, как выявлять и надо ли лечить? Московский уролог. 2015;1:14–15.
- Ворслов Л.О., Калинченко С.Ю., Гадзиева И.В. «Квартет здоровья» против «смертельного квартета». Часть первая: метаболическая невропатия, легко диагностировать, трудно лечить. Эффективная фармакотерапия. Урология и нефрология. 2013;1:32–37.
- Горошко О.А., Кукес В.Г., Прокофьев А.Б. и др. Клинико-фармакологические аспекты применения антиоксидантных лекарственных средств. Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. 2016;4-5:905–912.
- Братчиков О.И., Тюзиков И.А., Дубонос П.А. Антиоксидантное сопровождение фармакотерапии хронического простатита: патогенетическая целесообразность и эффективность. Эффективная фармакотерапия. 2019;15(29):56–66.
- Соловьева Э.Ю., Амелина И.П., Плиева Э.К. Индивидуальный подход медикаментозной коррекции пациентов с нейропатической болью. Лечащий врач. 2022;12 (25):86–94. doi: 10.51793/OS.2022.25.12.014.
- Гланц С. Медико-биологическая статистика. Пер. с англ. М., Практика, 1998. 459 с.
Дополнительные файлы
